Pregabalin dalam rawatan neuropati kesakitan diabetes

Diterbitkan dalam jurnal:
"Farmakoterapi Berkesan dalam Endokrinologi", No. 1 Februari 2008, h. 56-60

I.V. Gurieva, O.S. Davydov
RMAPO, syarikat PFizer International CC

Neuropati diabetes adalah komplikasi diabetes yang biasa dan dicatat pada 30-50% pesakit. Kekerapannya dikaitkan dengan tempoh penyakit, tahap kawalan glisemik, tahap lipid dan penanda aterosklerotik lain, yang dianggap sebagai faktor risiko bebas (1, 2).

Bentuk kerosakan sistem saraf yang paling biasa pada diabetes mellitus adalah polyneuropathy simetrik distal (juga disebut neuropati diabetes periferal) (3). Neuropati diabetes periferi boleh menyakitkan (bentuk sakit akut dan kronik) atau tidak menyakitkan (neuropati tanpa rasa sakit kronik), dalam kes terakhir ini menimbulkan ancaman besar terhadap perkembangan luka kaki yang tidak menyakitkan: ulser kronik, osteoarthropathy dan amputasi bukan trauma.

Kesakitan merujuk kepada gejala yang paling biasa yang menyebabkan pesakit diabetes berjumpa doktor (4). Bukan hanya polyneuropathy periferal, tetapi neuropati diabetes fokus dan multifokal, seperti palsi saraf kranial terpencil atau neuropati motor proksimal ekstremitas bawah, boleh disertai dengan rasa sakit. Menurut kajian, kekerapan kesakitan neuropati diabetes berbeza dari 7 hingga 20%, bergantung pada kriteria untuk menilai kesakitan (5). Kajian prospektif Eropah (EURODIAB) menunjukkan perkembangan gejala kesakitan neuropatik pada 25% pesakit diabetes jenis 1 dalam tempoh 7 tahun (6). Gejala kesakitan neuropatik dikesan semasa pemeriksaan pada 16% pesakit dan mempengaruhi kualiti hidup dengan ketara, terutamanya mereka boleh mengganggu tidur dan menyumbang kepada perkembangan kemurungan (6-8).

Secara klinikal, polineuropati diabetes periferi dicirikan oleh perkembangan yang beransur-ansur, selalunya gejala muncul setelah permulaan rawatan diabetes. Polineuropati biasanya bermula dengan kerosakan pada kaki distal dan kemudian merebak secara proksimal. Semasa neuropati berlangsung, "kehilangan" jenis kepekaan dan refleks tertentu, terutamanya Achilles, diperhatikan (9).

Keluhan khas pesakit adalah kesemutan dan kebas pada kaki dan kaki, lebih teruk pada waktu malam. Pada masa yang sama, sakit tajam, menembak, lancing, berdenyut dan terbakar mungkin terjadi pada pesakit. Sebilangan pesakit menghidap allodynia dan hypalgesia. Hyperalgesia dicirikan oleh peningkatan kepekaan kesakitan, akibatnya rasa sakit yang agak kuat dapat diprovokasi oleh kerengsaan kesakitan yang agak lemah. Allodynia dicirikan oleh berlakunya kesakitan semasa kerengsaan yang tidak menyakitkan - menyentuh, tekanan ringan, kerengsaan putus-putus atau menguli (allodynia mekanikal), terdedah kepada rangsangan terma yang lemah, yang biasanya tidak menyebabkan kesakitan (allodynia sejuk atau termal), pergerakan. Secara amnya, kesakitan neuropatik pada DPN dicirikan oleh gabungan fenomena deria positif dan negatif, penyampaian yang boleh berubah dari masa ke masa (10,11).

Penyebab segera kesakitan pada DPN dan fenomena yang menyertainya, seperti hyperalgesia, allodynia, atau dysesthesia, paling sering merosakkan serat Ab dan C (11). Peranan tertentu dalam proses ini dimainkan oleh pemekaan nosiceptor dan serat C yang berkaitan, aktiviti spontan ektopik dari bahagian-bahagian serat saraf yang rosak sebahagiannya dan proses aksonal yang menjana semula, penghantaran impaptik (tanpa perantara) impuls dari satu akson ke akson yang lain (misalnya, antara serat somatosensori dan kesakitan ) Penyusunan semula fungsi sekunder neuron pusat di bawah pengaruh peningkatan aferasi periferal, khususnya, pemekaan pusat pada tahap tanduk posterior saraf tunjang, juga memainkan peranan penting. Kajian terbaru menunjukkan bahawa diabetes mempengaruhi semua peringkat sistem saraf - dari saraf periferi hingga otak. Dengan menggunakan spektroskopi resonans magnetik, kehadiran disfungsi thalamik pada sensorimotor diabetes polyneuropathy dikesan (12).

Oleh itu, kesakitan neuropatik kronik adalah komplikasi umum diabetes mellitus, disertai dengan kemurungan, gangguan tidur dan penurunan kualiti hidup, dan sering dikaitkan dengan kecacatan. Namun, sehingga sepertiga pesakit tidak mendapat rawatan, 50% pesakit mendapat terapi yang tidak mencukupi dan hanya 2% yang dirawat oleh pakar sakit (13).

Terapi kesakitan kerana kerosakan diabetes pada sistem saraf periferi adalah tugas yang sukar. Perkembangan DPN sangat bergantung pada keparahan diabetes. Oleh itu, sangat penting untuk mengawal tahap glisemia dengan ketat dan melakukan rawatan DPN yang kompleks (asid a-lipoik, benfotiamin, terapi vaskular, dll.). Dalam rawatan kesakitan, pelbagai kaedah rawatan bukan ubat digunakan (penyahmampatan pembedahan saraf peroneal, terapi laser, akupunktur, magnetoterapi, maklum balas biologi, elektroneurostimulasi perkutan, urut, dan lain-lain), keberkesanannya masih belum terbukti (14). Pada masa ini, rawatan kesakitan neuropatik paling berkesan dengan terapi ubat (15, 16). Perlu segera ditekankan bahawa analgesik sederhana dan ubat anti-radang bukan steroid dalam rawatan kesakitan dengan DPN tidak digalakkan kerana ketidakcekapannya dan kekerapan kejadian buruk yang tinggi dengan penggunaan yang berpanjangan (gastrointestinal, hati dan darah komplikasi).

Kumpulan ubat utama untuk rawatan kesakitan neuropatik di DPN adalah: antidepresan, antikonvulsan, analgesik opioid dan anestetik tempatan (15-17).

Sehingga baru-baru ini, pesakit dengan kesakitan neuropatik pada neuropati diabetes diberi ubat antidepresan trisiklik. Walau bagaimanapun, pengambilan ubat ini disertai dengan sebilangan besar kesan sampingan kolinergik: mulut kering, peningkatan tekanan intraokular, pengekalan kencing, sembelit, aritmia, dan lain-lain, yang sangat membatasi kemungkinan penggunaannya (18). Sehubungan dengan itu, kemunculan ubat baru di kalangan analgesik, antikonvulsan generasi kedua, Lirik (pregabalin), telah menjadi tahap moden yang baru dalam rawatan kesakitan neuropatik yang disebabkan oleh polineuropati diabetes dan penyakit lain.

Lirik (pregabalin) tergolong dalam kelas ejen yang mempunyai pertalian tinggi untuk protein a-2-delta dalam sistem saraf pusat. Lirik (pregabalin) adalah turunan dari GABA dan sebenarnya, analognya. Dalam kajian, semasa mengambil ubat, penurunan pelepasan sejumlah neurotransmitter (termasuk glutamat, norepinefrin dan bahan P) pada neuron yang sangat teruja ditunjukkan. Dipercayai bahawa ini disebabkan oleh modulasi fungsi subunit a-2-delta saluran kalsium berpagar voltan. Liriknya mengurangkan pelepasan neurotransmitter, sehingga memperlambat transmisi impuls saraf ke neuron berikutnya, yang mengakibatkan pengurangan kesakitan. Penting untuk diperhatikan bahawa Lirik (pregabalin) hanya mempunyai kesan pada keadaan dan sebagai akibat pengujaan hiper neuron dalam keadaan patologi, yang menampakkan dirinya dalam modulasi yang membawa kepada peralihan ke keadaan normal (19).

Tidak seperti pendahulunya, ubat Gabapentin. Liriknya mempunyai profil farmakokinetik yang lebih baik (19). Parameter farmakokinetik utama Lirik (pregabalin), dan kepentingan klinikalnya ditunjukkan dalam jadual 1.

Jadual 1. Farmakokinetik pregabalin dan kepentingan klinikal

Ciri farmakokinetik pregabalinPerkaitan klinikal
Penyerapan cepat, Cmax dicapai dalam 1 jamCepat diserap ke dalam darah
Ketersediaan bio sekurang-kurangnya 90%; bebas dari pengambilan makananIa boleh diresepkan tanpa mengira pengambilan makanan
Farmakokinetik linier dalam julat dos yang disyorkan
Kebolehubahan rendah ciri individu farmakokinetik (kurang daripada 20%)
Kepekatan pregabalin yang dapat diramalkan
Tidak perlu memantau kepekatan plasma
Kesannya berkadar dengan dos.
Separuh hayat 6.3 jamIa boleh diresepkan 2 kali sehari
Keadaan kepekatan stabil dicapai selepas 24-48 jamPenyesuaian dos yang cepat, tempoh titrasi minimum
Tidak mengikat protein
Tidak dimetabolisme di hati
Kekurangan interaksi ubat; kekurangan kesan pada sitokrom P-450, kekurangan hepatotoksisiti
Diekskresikan tidak berubah dalam air kencingPenyesuaian dos diperlukan pada pesakit dengan fungsi ginjal yang terganggu

Dalam kajian klinikal, Lyrica (pregabalin) terbukti sangat berkesan dalam pelbagai keadaan disertai dengan sakit neuropatik. Kajian-kajian ini telah menetapkan standard baru dalam penyelidikan klinikal untuk kesakitan neuropatik. Pertama sekali, intensitas kesakitan dalam dinamika semasa terapi dinilai pada skala analog visual (VAS) pada sebilangan besar pesakit, lebih daripada 10,000 pesakit mengambil bahagian dalam kajian ini. Di samping menilai kesan analgesik, kami mengkaji keberkesanan ubat terhadap gangguan komorbiditi - tidur, mood dan kemurungan. Di samping itu, kesan terapi terhadap kualiti hidup pesakit dinilai. Kajian utama mengenai keberkesanan Lirik (pregabalin) dilakukan dengan neuralgia postherpetic dan neuropati nyeri diabetes, kerana penyakit ini diterima oleh FDA (Food and Drug Administration, USA) sebagai model standard kesakitan neuropatik. Ubat ini juga dikaji untuk sakit neuropatik pusat pada pesakit yang mengalami kecederaan saraf tunjang atau strok semasa 2 percubaan 12 minggu yang terkawal secara rawak (20-22).

Dalam polineuropati diabetes, keberkesanan pregabalin dalam rawatan kesakitan neuropatik ditunjukkan dalam enam ujian klinikal berskala besar (9000 pesakit). Semua kajian dilakukan secara rawak, buta dua kali, terkawal dengan plasebo, sehingga 13 minggu. Dos pregabalin adalah fleksibel atau tetap dari 75 hingga 600 mg / hari. Dalam semua kajian tanpa pengecualian, dalam semua dos, pregabalin menunjukkan kecekapannya yang tinggi berbanding dengan plasebo, secara signifikan, hingga 60 peratus atau lebih, mengurangkan bukan sahaja intensiti kesakitan, tetapi juga pada masa yang sama mengembalikan tidur dan kualiti hidup yang terganggu. Menurut hasil analisis meta kemudian, kesan ubat itu diperhatikan pada akhir terapi ke-2 atau awal hari ke-3, berlanjutan hingga akhir kajian, dan jumlah responden dengan pengurangan intensiti kesakitan sebanyak 50% atau lebih adalah sekitar 65% pesakit. Sebilangan kajian yang dijelaskan di atas dilanjutkan pada fasa terbuka, jangka masa purata pemberian suplemen Lyric adalah 15 bulan, dan maksimumnya adalah 3,5 tahun. Data ini membolehkan kita membicarakan Lyric sebagai alat yang berkesan dan selamat untuk terapi jangka panjang kesakitan neuropatik pada polineuropati diabetes (23-25).

Terdapat pengalaman dalam penggunaan ubat tersebut pada pasien dengan kesakitan yang teruk yang tidak dapat dihentikan dengan cara lain. Dalam satu lagi kajian pasca-pemasaran terbuka pada pesakit dengan terapi nyeri hingga terapi gabapentin, antidepresan trisiklik, atau ubat lain, penggunaan Lirik mengurangkan intensiti kesakitan mengikut ANDA dan keparahan kegelisahan dan gangguan tidur (26).

Pengalaman luas mengenai aplikasi Lirik pasca pemasaran dijelaskan. Kajian terbuka dilakukan di Jerman dengan 10,300 pesakit, termasuk 5,091 pesakit dengan polyneuropathy diabetes. Sebagai tambahan kepada DPN, kajian ini melibatkan pesakit dengan pelbagai nosologi lain: sakit belakang dengan komponen neuropatik, neuralgia postherpetic dan trigeminal, polyneuropathy alkoholik, pelbagai polinuropati lain dan sakit neuropatik akibat tumor. Penurunan intensiti kesakitan yang ketara telah diperhatikan pada minggu pertama terapi. Menjelang minggu ke-6 rawatan Lyric, intensiti kesakitan menurun rata-rata 62%, sementara pesakit meningkatkan tidur dan mood (27).

Lirik (pregabalin) boleh diterima dengan baik. Kesan sampingan yang paling biasa adalah pening dan mengantuk. Menurut kajian klinikal, pening dan mengantuk semasa mengambil pregabalin bersifat sementara, berlaku selepas 1-2 hari pentadbiran dan berhenti pada terapi 2-4 minggu.

Kesan sampingan yang lain, lebih jarang berlaku termasuk kerengsaan, diplopia, mulut kering, keletihan, bengkak, dan kenaikan berat badan sementara. Pregabalin tidak dimetabolisme di hati dan tidak mengikat protein plasma, jadi risiko berinteraksi dengan ubat lain, termasuk ubat antidiabetik, adalah minimum (28).

Ubat ini secara praktikal tidak mempunyai kontraindikasi, kecuali hipersensitiviti terhadap komponennya, serta masa kanak-kanak dan remaja, di mana tidak ada data mengenai penggunaannya. Julat dos terapi pregabalin harian adalah dari 150 mg hingga 600 mg sehari, dibahagikan kepada 2 dos. Ubat itu boleh diambil tanpa mengira makanan. Di Rusia, terdapat dos berikut: 75 mg, 150 mg dan 300 mg kapsul. Dalam rawatan kesakitan neuropatik, dos permulaan yang disyorkan ialah 150 mg / hari dalam 2 dos terbahagi. Bergantung pada kesan dan toleransi, dos dapat ditingkatkan hingga 300 mg / hari setelah 3-7 hari. Sekiranya perlu, anda boleh meningkatkan dos maksimum (600 mg / hari) selepas 7 hari lagi. Pada pesakit dengan fungsi ginjal yang terganggu, rawatan dianjurkan untuk dimulakan dan dilakukan dalam dosis yang lebih kecil. Menurut pengalaman yang diperoleh dalam kajian klinikal, jika penghentian penggunaan ubat, dos dianjurkan untuk dikurangi secara bertahap, selama seminggu.

Pada akhir tahun 2006, cadangan Persekutuan Eropah Neurologi Pertubuhan (EFNS) mengenai rawatan beberapa keadaan yang disertai dengan sakit neuropatik diterbitkan (29). Pakar dari persekutuan ini mencari semua kajian klinikal kesakitan neuropatik yang didaftarkan di Perpustakaan Cochrane (pangkalan data percubaan klinikal berdasarkan bukti) mulai tahun 1966. Akibatnya, kajian dengan bukti yang tinggi dipilih, dan cadangan Eropah untuk farmakoterapi kesakitan neuropatik dibina berdasarkan asasnya. Untuk polineuropati yang menyakitkan, pakar Eropah mengesyorkan ubat berikut sebagai terapi lini pertama: Lirik (pregabalin), Gabapentin, antidepresan trisiklik, Lamotrigine, opioid, SSRI, Tramadol sebagai baris kedua.

Oleh itu, kesakitan neuropatik pada diabetes mellitus mempunyai gambaran klinikal yang pelbagai disebabkan oleh gangguan pada sistem saraf periferal dan pusat dan sukar untuk diubati. Penggunaan ubat-ubatan baru yang berkesan, seperti pregabalin. memungkinkan untuk mencapai kesan klinikal yang cepat dan ketara - lebih daripada 60% pengurangan keparahan kesakitan, sementara mengurangkan jumlah kesan sampingan - dan merupakan pencapaian penting dalam jalan menuju kemajuan dalam rawatan neuropati diabetes yang menyakitkan.

Keberkesanan pregabalin untuk kesakitan neuropatik

Ringkasan. Penilaian sebagai sebahagian daripada kajian mengenai kesakitan neuropatik periferal pasca-trauma

Pregabalin untuk pelbagai jenis kesakitan neuropatik

Keperluan untuk rawatan simptomatik untuk kesakitan neuropatik pasca trauma terus relevan. Pelbagai jenis kerosakan saraf adalah pencetus kesakitan neuropatik pasca trauma kronik, termasuk sindrom pasca pembedahan. Kerosakan tisu boleh mengubah rawatan nociceptive periferal, menyebabkan peralihan kesakitan dari akut ke kronik.

Pregabalin Alpha2-delta (α2δ) ligan (gabapentinoid), yang diluluskan di Amerika Syarikat untuk rawatan tiga jenis kesakitan neuropatik: neuropati periferi diabetes (neuropati periferi diabetes), neuralgia postherpetic (neuralgia pasca-herpetik) dan kecederaan saraf tunjang pasca-trauma (kecederaan saraf tunjang).

Matlamat utama salah satu kajian adalah membandingkan keberkesanan pregabalin (dos fleksibel, 150-600 mg / hari) dengan plasebo dalam pengurusan kesakitan neuropatik pasca-trauma. Objektif sekunder: untuk membandingkan keberkesanan pregabalin dengan plasebo berhubung dengan keadaan umum, batasan aktiviti yang berkaitan dengan kesakitan, tidur, dan untuk menilai keselamatan dan toleransi.

Kriteria kemasukan pesakit

Kajian ini merangkumi pesakit berusia 18 tahun dengan kesakitan neuropatik pasca trauma selama months6 bulan selepas kejadian traumatik pembedahan atau bukan pembedahan (contohnya, kemalangan lalu lintas, kejatuhan, kecederaan sukan, prostetik sendi lutut atau pinggul, torakotomi, mastektomi, luka bakar) dengan purata skor ≥4 dan ≤9 pada Skala Penilaian Numerik - NRS.

Para saintis mengenal pasti saraf periferi yang terlibat dalam proses patologi, dan rasa sakit diklasifikasikan sebagai neuropatik berdasarkan kriteria yang telah ditentukan (pemeriksaan neurologi, penilaian khusus kajian mengenai kesakitan neuropatik pasca-trauma, termasuk penggunaan soal selidik sakit (PDD) untuk mengenal pasti komponen neuropatik sakit belakang ) dan ujian diagnostik (contohnya elektromiografi, ujian konduksi saraf, biopsi kulit atau saraf, jika perlu).

Pesakit yang mengambil opioid, anestetik tempatan, steroid, ubat antiepileptik dan antipsikotik dikeluarkan dari kumpulan kajian. Peraturan tetap untuk ubat anti-radang bukan steroid, analgesik bukan opioid, antidepresan, tramadol dan triptan dibenarkan; acetaminophen ≤3 g / hari dibenarkan sebagai terapi kecemasan.

Penerangan Kajian

Pesakit yang layak diacak ke 101 pusat di 11 negara (Bulgaria, Kanada, Denmark, Jerman, Hungaria, Poland, Romania, Sweden, Afrika Selatan, Korea Selatan, dan Amerika Syarikat). Tempoh rawatan double-blind 15 minggu merangkumi 3 minggu pengoptimuman titrasi / dos dan 12 minggu rawatan penyelenggaraan. Dosis pregabalin secara optimum dioptimumkan menjadi 150, 300, 450 atau 600 mg / hari dalam tempoh titrasi (peralihan ke dos yang lebih tinggi dibuat dengan selang 4 hari). Penyelidik dari AS 21 September 2018 menerbitkan hasilnya dalam Journal of Neurology.

hasil

Sebanyak 542 pesakit secara rawak (pregabalin, n = 274; plasebo, n = 265).

1. Kecekapan

Dalam kumpulan yang menerima pregabalin, terdapat penurunan indikator mingguan pada skala nilai kesakitan (Skor Rasa Sakit - MPS) berbanding dengan kumpulan yang menerima plasebo (p Kommentarі

Kesakitan neuropatik. Soalan untuk pakar neurologi?

kiamat

Pengguna aktif

selamat petang.
Situasinya seperti ini: ada kecederaan, hernia tn11-12, stenosis saluran pada tahap ini, sakit belakang selama 7 tahun, kemudian kaki (sakit, spastik) disambungkan, kemudian operasi, hernia dikeluarkan, gejala di kaki hilang (perubahan ENMG tajam diletakkan di sisi, tetapi sakit pelvis neuropatik bermula. Pada MRI, semuanya kelihatan baik selepas operasi, ada proses lekatan.

Saya melalui prosedur pemasangan elektrod ujian SCS, tetapi setelah 2.5 jam percubaan memasangnya, ini tidak mungkin berlaku kerana lekatan pada saluran dari pra operasi. Pembedahan di bawah anestesia umum (SCS) pada masa itu ditolak. Saya mencuba semua jenis rawatan, dari pregabalin yang berkesan, amitriptyline (sekarang hampir tiada kesan), phenazepam. Dari ubat lain, moxonidine membantu. Dengan moxonidine, ia berlaku secara tidak sengaja, untuk mengurangkan kesakitan, pada mulanya saya tidak mengambilnya, ini adalah ubat untuk hipertensi, yang meredakan simpati melalui pusat vasomotor dan penyebabnya, termasuk vasodilatasi periferal berdasarkan arahan. Sekiranya bukan untuk moxonidine, saya sudah lama menjalani operasi lain untuk memasang SCS di bawah anestesia umum, yang sebelumnya saya tawarkan kerana sakitnya teruk.

Oleh kerana saya mendapati bahawa moxonidine membantu saya, ia mendorong saya untuk berfikir bahawa vaskular mungkin merupakan salah satu komponen utama dalam kesakitan ini. Kesakitan saya bergantung, eksaserbasi bermula setelah saya duduk dalam keadaan berpose, jika sudut antara kaki dan punggung tajam, dengan alasan yang sama saya tidak dapat memandu, bersandar ke belakang saya boleh menunggang, tetapi kerana situasi di jalan raya, saya masih perlu memindahkan kes ini lebih dekat ke stereng, sehingga mewujudkan sudut akut, eksaserbasi bermula.

Saya rasa bahawa pergantungan kesakitan adalah akibat dari proses pelekat di saluran. Saya akan membahagikan rasa sakit menjadi beberapa komponen: rasa sakit, jahitan sakit belakang, perasaan peningkatan kepekaan di kawasan sakit, dan rasa berat di kawasan sakit. Moxonidine (0,2 mg sekali sehari, kadang-kadang dua kali sehari) menghilangkan sensasi terbakar dan jahitan lumbas tidak lebih buruk daripada pregabalin, apabila rasa sakit dan jahitan mereda, ia menjadi kurang dan kepekaan kawasan sakit meningkat. Saya menggunakan phenazepam dalam kursus pendek setengah tablet 2 kali sehari, hari 3-4, ketika eksaserbasi bermula setelah saya duduk "salah", cuaca berubah secara mendadak, itu bermaksud beban fizikal. Dengan moxonidine, eksaserbasi hanya dinyatakan dalam penampilan berat dan mampatan, tanpa moxonidine, pembakaran, jahitan lumbago disambungkan, kepekaan kawasan sakit meningkat dan hanya neraka bermula. Phenazepam menghilangkan rasa berat dan rasa penyempitan.

Juga, dari masa ke masa, bidang kesakitan meningkat. Secara umum, setelah bertahun-tahun dan bereksperimen dengan pelbagai ubat, kesakitan neuropatik dihambat oleh kombinasi moxonidine + phenazepam.

Sekarang soalan untuk pakar neurologi: Apa pendapat anda mengenai rejimen rawatan seperti itu? Bolehkah komponen vaskular terlibat dalam kesakitan neuropatik? Saya perhatikan bahawa misalnya trental tidak mempengaruhi kesakitan. Segala alkohol menyebabkan kemerosotan, selalu.
Kapal saya normal, saya melakukan ultrasound kaki, saya tidak mempunyai tabiat buruk.
Sebagai orang awam, saya mempunyai perasaan bahawa dengan kecederaan pada saraf tunjang (dan pembedahan dan stenosis, lekatan semestinya cedera), peraturan nada vaskular simpatik terganggu dalam kes-kes tertentu dan terdapat kekejangan pembuluh darah kronik di kawasan tertentu, ini menimbulkan rasa sakit dan keseluruhan rantaian tindak balas berikutnya (lebihan Ca dalam sel).

Berapa lama anda boleh mengambil lirik untuk neuropati?

Jabatan Neurologi RMAPO, Moscow

Polyneuropathy adalah penyakit sistem saraf periferal, yang dicirikan oleh kerosakan yang agak simetris pada gentian saraf dan ditunjukkan oleh gejala motorik, deria dan autonomi. Kesakitan, bersama dengan paresis, amyotrophy, kehilangan refleks tendon, perubahan kepekaan, disfungsi sistem kardiovaskular, gangguan trofik, adalah antara manifestasi polineuropati yang paling biasa [1]. Sering kali, sakit adalah keluhan utama pesakit dengan polineuropati dan faktor penentu yang mengurangkan kualiti hidup mereka. Kesakitan dengan polyneuropathies adalah contoh klasik kesakitan neuropatik, yang, tidak seperti kesakitan yang paling kerap - nociceptive - dikaitkan bukan dengan kerengsaan reseptor kesakitan yang dihantar ke sistem saraf pusat, tetapi dengan perubahan sifat serat saraf somatosensori [2]. Keamatan dan ketekunan kesakitan neuropatik yang tinggi, sifat khasnya yang sering menyakitkan, ketahanan terhadap kaedah tradisional untuk menghilangkan rasa sakit memberikan masalah ini sangat relevan [2, 6, 7].

Ciri-ciri kesakitan pada polineuropati
Sifat kesakitan pada polineuropati berbeza, tetapi yang paling ciri adalah pembakaran berterusan, gatal-gatal, memusingkan atau menyejukkan badan, menindik kurang tajam, menembak, memotong, merobek, jahitan kurang biasa [1, 3, 6]. Kesakitan biasanya disertai dengan perubahan kepekaan dan, sebagai peraturan, dilokalisasi di zon yang sama. Dalam kebanyakan kes, rasa sakit bermula dengan bahagian yang paling distal - permukaan plantar kaki, yang dijelaskan oleh lesi serat saraf terpanjang yang maju, dan kemudian, seperti gejala polyneuropathy lain, dapat merebak ke arah proksimal (iaitu, ia mempunyai jenis pengedaran polyneuropathic) [6].
Kesakitan mungkin berlaku secara spontan atau disebabkan. Hyperalgesia dan allodynia disebabkan oleh kesakitan. Hyperalgesia dicirikan oleh peningkatan kepekaan kesakitan, akibatnya kesakitan yang agak kuat dapat disebabkan oleh kerengsaan kesakitan yang agak lemah. Allodynia dicirikan oleh berlakunya kesakitan dengan kerengsaan yang tidak menyakitkan - menyentuh, tekanan ringan, kerengsaan putus-putus atau menguli (allodynia mekanikal), terdedah kepada rangsangan haba yang lemah yang biasanya tidak menyebabkan rasa sakit (allodynia sejuk atau termal), pergerakan.
Kerana hyperalgesia dan allodynia, kulit menjadi sangat menyakitkan. Dalam kes biasa, pesakit tidak tahan dengan sentuhan selimut wol, dan kadang-kadang tempat tidur biasa. Ketika hipestesia berlangsung dan semakin dalam, rasa sakit dapat digantikan oleh rasa mati rasa, dan kawasan yang menyakitkan dapat beralih ke arah proksimal. Selalunya rasa sakit diperhatikan pada waktu rehat dan meningkat pada waktu malam, mengganggu tidur. Kesakitan yang berterusan, menyakitkan, tidak dapat dirawat dengan baik, kesakitan sering menyebabkan kemurungan emosi, yang seterusnya meningkatkan kesakitan [16].
Dalam polineuropati kronik dalam sebilangan besar kes, rasa sakit cenderung meningkat secara spontan selama beberapa bulan, tetapi kadang-kadang ia terus meningkat seiring dengan manifestasi polineuropati lain. Regresi nyeri dapat menunjukkan tidak hanya pemulihan fungsi, tetapi juga kemajuan proses patologi (dalam kes terakhir, rasa sakit berkurang dengan pengembangan zon penurunan sensitiviti permukaan).
Sifat kesakitan pada polineuropati bergantung kepada keparahan proses, jenis dan kaliber serat yang terkena. Kesakitan yang teruk sering berlaku dengan neuropati aksonal yang berlaku dengan lesi serat nipis yang dominan [1, 2, 6]. Sehubungan dengan itu, rasa sakit sering menyertai pelanggaran rasa sakit dan kepekaan suhu, serta gangguan vegetatif-trofik. Kemungkinan penyebab polyneuropathy dengan kesakitan teruk ditunjukkan dalam jadual. 1. Dalam amalan klinikal, penyebab polyneuropathy yang menyakitkan adalah diabetes mellitus (polyneuropathy diabetes) [7, 16].

Patogenesis kesakitan pada polyneuropathy
Penyebab segera kesakitan dan fenomena yang menyertainya, seperti hyperalgesia, allodynia, atau dysesthesia, selalunya adalah kerosakan pada serat Aδ dan C [2, 16]. Fenomena prolaps dan kerengsaan saling berkaitan. Perincian proses ini tetap tidak jelas, tetapi pemekaan nosiceptor dan serat C yang berkaitan, yang dikaitkan dengan fenomena keradangan neurogenik, aktiviti spontan ektopik bahagian-bahagian serat saraf yang rosak sebahagiannya dan proses akson semula, dan ephaptic (tanpa mediator ) penghantaran impuls dari satu akson ke akson yang lain (contohnya, antara serat somatosensori dan sakit) semasa mereka bersentuhan. Nampaknya, penyusunan semula fungsi sekunder neuron pusat di bawah pengaruh peningkatan aferasi periferal, khususnya, pemekaan pusat pada tahap tanduk posterior saraf tunjang, juga nampaknya sangat penting. Salah satu mekanisme universal kesakitan neuropatik adalah peningkatan kegembiraan membran serat saraf yang berkaitan dengan peningkatan ekspresi saluran natrium yang bergantung pada voltan [9].

Prinsip untuk rawatan kesakitan pada polyneuropathies
Rawatan kesakitan dengan polineuropati melibatkan kesan terutamanya pada proses etiologi dan patogenetik (Jadual 2), serta semua faktor yang mungkin menyumbang kepada perkembangan atau peningkatan kesakitan. Sebagai contoh, dalam polyneuropathy diabetes - bentuk polyneuropathy menyakitkan yang paling biasa - tempat penting dalam patogenesis kesakitan tergolong dalam hiperglikemia, yang dapat menurunkan ambang kesakitan dan mengurangkan kesan analgesik, jadi menormalkan tahap glukosa darah dapat menyebabkan penurunan kesakitan yang ketara [1, 16].
Kesakitan neuropatik, berbeza dengan kesakitan nosiceptive, sukar dirawat dengan analgesik konvensional dan NSAID, tetapi ia dapat dikawal dengan menggunakan beberapa kumpulan ubat neurotropik yang mempengaruhi mekanisme kesakitan neuropatik tertentu. Ini termasuk antidepresan, antikonvulsan, anestetik tempatan, tramadol, analgesik opioid dan beberapa ubat lain [9, 12, 13]. Mekanisme tindakan ubat-ubatan untuk rawatan kesakitan neuropatik ditunjukkan dalam jadual. 3.
Antidepresan mempunyai kesan sederhana dalam kesakitan kronik dari mana-mana asal, tetapi menduduki tempat yang sangat penting dalam rawatan kesakitan neuropatik. Keberkesanan terapi antidepresan yang ditetapkan untuk melegakan kesakitan neuropatik telah ditunjukkan dengan meyakinkan dalam analisis meta sejumlah kajian terkawal dengan plasebo. Kesan analgesik antidepresan tidak berkaitan langsung dengan kesan antidepresan mereka, seperti yang dibuktikan oleh fakta bahawa ia sering muncul dalam dos yang jauh lebih rendah dan datang lebih cepat. Dipercayai bahawa kesan analgesik dikaitkan dengan peningkatan aktiviti sistem noradrenergik dan serotonergik yang mempunyai kesan penghambatan terhadap pengaliran impuls kesakitan di sepanjang jalan nociceptive di sistem saraf pusat [6].
Antidepresan trisiklik mempunyai aktiviti analgesik tertinggi dan dianggap sebagai ubat pilihan untuk kesakitan neuropatik. Mekanisme tambahan tindakan mereka adalah penyekat saluran natrium dan antagonisme reseptor glutamat NMDA yang memediasi hiperalgesia dan allodynia [3, 8, 9]. Amitriptyline yang paling banyak digunakan. Dosis awal ubat adalah 10-12.5 mg pada waktu malam, maka dosnya secara bertahap meningkat sebanyak 10-25 mg setiap 7 hari sehingga kesannya dicapai (maksimum 150 mg / hari). Dos harian diambil sekali pada waktu malam atau dihancurkan menjadi 2-3 dos. Pada sesetengah pesakit, kesan analgesik dicapai dengan pelantikan dos kecil atau sederhana, pada yang lain - hanya apabila digunakan dalam dos yang tinggi. Dengan kemurungan bersamaan, dos ubat yang lebih tinggi biasanya diperlukan. Dengan intoleransi terhadap amitriptyline, adalah mungkin untuk menetapkan antidepresan trisiklik lain, misalnya, imipramine atau clomipramine. Rawatan percubaan dengan antidepresan harus berlangsung sekurang-kurangnya 6-8 minggu, sementara pesakit harus mengambil dos toleransi maksimum sekurang-kurangnya satu hingga dua minggu.
Walaupun amitriptyline berkesan pada kira-kira 70% pesakit dengan kesakitan neuropatik, ubat penenang yang berlebihan, kesan antikolinergik (mulut kering, sembelit, pengekalan kencing, dan lain-lain), kesan buruk pada sistem kardiovaskular membatasi penggunaannya. Perlu diingatkan bahawa pada pesakit yang mengalami kerosakan pada serat vegetatif (neuropati autonomi) dan mengalami kekurangan autonomi secara klinikal atau laten disebabkan oleh ini, kepekaan terhadap kesan sampingan antidepresan trisiklik (pada sistem kardiovaskular, sistem kencing, dan lain-lain) sangat tinggi. Sebelum menetapkan sebarang antidepresan trisiklik, ECG awal diperlukan, terutama pada orang yang berumur lebih dari 40 tahun. Penggunaan antidepresan trisiklik pada pesakit dengan pengekalan kencing, glaukoma penutupan sudut, gangguan kognitif, ketidakseimbangan dan berjalan harus dibatasi.
Dengan toleransi antidepresan trisiklik yang lemah, antidepresan tetrasiklik (contohnya, maprotiline, 25-100 mg / hari) atau perencat pengambilan serotonin dan norepinefrin (venlafaxine, 150-225 mg / hari, atau duloxetine, 60 mg / hari) dapat digunakan [8]. Inhibitor pengambilan semula serotonin selektif (citalopram, paroxetine) menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit, tetapi mempunyai kesan analgesik yang kurang jelas, yang mungkin dijelaskan oleh kurangnya kesan langsung pada transmisi noradrenergik. Mereka ditunjukkan terutamanya dalam kes di mana kesakitan dikaitkan dengan kemurungan, dan pesakit tidak bertolak ansur dengan antidepresan yang lain [6, 8, 13].
Antikonvulsan, menurut kajian terkawal, mengurangkan intensiti kesakitan sekurang-kurangnya separuh pada lebih daripada 50% pesakit dengan kesakitan neuropatik. Keberkesanan antikonvulsan, serta antidepresan, sangat berubah-ubah, dan hampir mustahil untuk meramalkan terlebih dahulu sama ada melegakan kesakitan pada pesakit tertentu akan berlaku menggunakan ubat ini atau ubat itu..
Pada masa ini, pada pesakit dengan polineuropati yang menyakitkan dalam ujian klinikal terkawal, keberkesanan dua ubat telah terbukti: gabapentin dan pregabalin [8]. Gabapentin adalah analog struktur GABA, namun mekanisme tindakannya dijelaskan oleh interaksi ubat dengan alpha2-delta (α2δ), subunit saluran kalsium yang bergantung pada voltan. Ini membawa kepada penurunan pelepasan mediator seperti glutamat dan bahan P, dan penghambatan laluan impuls nosiseptif pada tahap saraf tunjang. Dos awal gabapentin adalah 100-300 mg pada waktu malam. Kemudian dos harian secara beransur-ansur meningkat setiap 3-5 hari sebanyak 100-300 mg, beralih kepada pengambilan tiga kali. Dos efektif purata ialah 1800 mg / hari (600 mg 3 kali sehari), maksimum - 3600 mg / hari. Mungkin memerlukan 2 hingga 8 minggu untuk menetapkan dos gabapentin. Sebelum menyimpulkan bahawa ubat tidak berkesan, dos maksimum yang boleh ditoleransi harus diambil selama satu hingga dua minggu. Selain mengurangkan kesakitan, ubat ini dapat membantu menormalkan keadaan afektif pesakit dan tidur malam, tetapi beberapa pesakit mungkin mengalami rasa mengantuk yang tidak diingini. Untuk mengelakkannya, sebahagian besar dos disyorkan untuk diresepkan pada waktu malam. Kesan sampingan lain: pening, gangguan gastrointestinal, edema periferal, kenaikan berat badan - biasanya ringan dan jarang memerlukan penghentian ubat. Pada orang tua, dan juga dengan adanya sensitivitas mendalam yang terganggu, ubat ini harus digunakan dengan berhati-hati, kerana boleh memperburuk ketidakseimbangan dan berjalan kaki. Dos gabapentin harus dihadkan sekiranya berlaku kegagalan buah pinggang. Secara umum, gabapentin mempunyai kesan analgesik sederhana dalam kes polineuropati, tetapi keselamatannya yang relatif menjadikannya ubat pilihan dalam kes di mana pesakit tidak dapat mengambil antidepresan trisiklik. Pregabalin, seperti gabapentin, adalah ligan subunit α2δ saluran kalsium. Dari segi kecekapan dan keselamatan, kira-kira sesuai dengan gabapentin, tetapi memiliki beberapa kelebihan farmakokinetik, yang menyebabkan keperluan titrasi yang berpanjangan dihilangkan dan keadaan diciptakan untuk kesan yang lebih cepat. Dalam kajian terkawal, keberkesanan pregabalin untuk polyneuropathy diabetes yang menyakitkan (pada dos 150-600 mg / hari) ditunjukkan [6, 8].
Keberkesanan antikonvulsan yang menyekat saluran natrium dalam polineuropati kurang dikaji. Wakil kumpulan ubat ini yang paling terkenal - carbamazepine - telah lama digunakan dalam rawatan kesakitan neuropatik dan tetap menjadi pilihan pertama untuk neuralgia trigeminal. Carbamazepine pada mulanya diresepkan dalam dos 100 mg dua kali sehari, kemudian dinaikkan menjadi 200 mg 3-4 kali sehari. Dos maksimum ialah 1200 mg / hari. Kesan sampingan (pening, ataksia, gangguan penglihatan, mual, mengantuk, sakit kepala) cenderung berlaku dengan peningkatan dos yang perlahan. Sebaiknya gunakan sediaan carbamazepine dengan pelepasan perlahan, yang cukup untuk diminum dua kali sehari. Mereka memberikan kepekatan ubat yang lebih stabil pada siang hari, yang mengurangkan kemungkinan kesan sampingan. Dengan keberkesanan atau intoleransi yang tidak mencukupi terhadap karbamazepine, penggunaan oxcarbazepine adalah mungkin (300-1200 mg / hari). Data mengenai keberkesanan phenytoin, topiramate, lamotrigine, valproic acid, levetiracetam dalam rawatan kesakitan dengan polyneuropathies adalah bertentangan, namun penggunaannya dapat dibenarkan dalam kes tahan [3, 4, 13].
Anestetik tempatan, seperti lidocaine atau analog oral mexiletine, bersama dengan anticonvulsants tergolong dalam ubat yang menstabilkan membran sel. Mekanisme tindakan ubat-ubatan kelas ini dikaitkan dengan penyumbatan saluran natrium dalam serat saraf dan penindasan penghasilan denyutan ektopik secara spontan di dalamnya. Lidocaine diberikan secara intravena dalam dos 5 mg / kg dalam 100-200 ml larutan isotonik selama 40-60 minit selama satu hingga tiga minggu. Dalam beberapa kes, jangka pendek infus lidokain iv boleh menyebabkan penurunan kesakitan yang kuat secara berterusan, tetapi risiko banyak kesan sampingan, terutama pada sistem kardiovaskular, membatasi nilai praktikal kaedah ini. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, bentuk dos baru lidocaine telah dikembangkan - plat untuk pentadbiran ubat transdermal (sistem terapi transdermal - TTC). TTS dengan lidocaine (versatis) melekat pada zon kesakitan maksimum (contohnya, di kawasan shin), terutamanya jika hiperalgesia dan allodynia dikesan di dalamnya. Kelebihan utama bentuk dos ini adalah ketiadaan kesan sampingan yang berkaitan dengan kesan sistemik lidokain [5]. Di samping itu, plat meliputi kawasan kepekaan yang diubah daripada kerengsaan mekanikal tambahan. Oleh kerana kesan yang berpanjangan, TTC dengan lidocaine sering membantu untuk berjaya mengawal kesakitan pada waktu malam, yang boleh menyakitkan bagi pesakit. Dalam kajian terkawal plasebo pada pesakit dengan polyneuropathy diabetes yang menyakitkan, penggunaan TTC dengan lidocaine menyebabkan penurunan intensiti kesakitan yang berterusan sebanyak lebih dari satu pertiga dan peningkatan kualiti hidup yang ketara kerana peningkatan aktiviti keseluruhan, mood, mobiliti, keupayaan kerja, dan peningkatan tidur [5]. Pada akhir kajian, kira-kira seperempat pesakit yang mempunyai kesan yang sangat baik berjaya membatalkan ubat penahan sakit yang lain dengan beralih ke monoterapi, atau sekurang-kurangnya mengurangkan dosnya dengan ketara. Hasil yang serupa diperoleh pada pesakit dengan polyneuropathy deria idiopatik [11]. Semasa menggunakan TTC dengan lidocaine, dari satu hingga tiga pinggan dilampirkan secara serentak, tidak lebih dari 12 jam sehari. Rawatan percubaan harus berlangsung sekurang-kurangnya dua minggu. Setelah mendapat kesan terapeutik, lidokain boleh, jika perlu, digunakan untuk waktu yang lama tanpa melemahkan kesan analgesik.
Tramadol (tramal) mempunyai kesan analgesik, yang berdasarkan mekanisme berganda. Selain mempengaruhi reseptor mu-opioid (hubungannya dengan mereka sekitar 10 kali lebih lemah daripada codeine), ia juga dapat menghalang pengambilan serotonin dan norepinefrin, yang, nampaknya, sangat memperkuat kesan analgesik sederhana yang dicapai kesan opioid yang agak lemah. Kesan terapi tramadol dalam polinuropati yang menyakitkan telah terbukti dalam sekurang-kurangnya dua kajian terkawal plasebo [10].
Rawatan dimulakan dengan dos 50 mg pada waktu malam (atau 25 mg 2 kali sehari), setelah 5-7 hari, dosnya meningkat menjadi 100 mg / hari. Sekiranya perlu, tingkatkan dos hingga 100 mg 2-4 kali sehari. Rawatan percubaan dengan tramadol harus berlangsung sekurang-kurangnya 4 minggu [9]. Keberkesanan dapat dikekalkan dengan penggunaan yang berpanjangan selama 6 bulan atau lebih. Risiko ketergantungan ubat pada tramadol jauh lebih rendah daripada opioid lain, dan boleh dianggap minimum. Lebih-lebih lagi, menurut E.H. Adams et al. (2006), dengan penggunaan tramadol sepanjang tahun, tanda-tanda ketergantungan atau penyalahgunaan dadah tidak lebih kerap berlaku berbanding dengan NSAID [4]. Walaupun begitu, berhati-hati harus dilakukan dalam pelantikan tramadol kepada orang yang terdedah kepada pembentukan pergantungan dadah. Kemungkinan kesan sampingan (pening, mual, sembelit, mengantuk, hipotensi ortostatik) lebih rendah dengan titrasi dos perlahan. Dengan berhati-hati, tramadol harus diresepkan kepada orang tua yang dos ubatnya tidak boleh melebihi 300 mg / hari [4, 9].
Kombinasi tramadol dengan paracetamol (Zaldiar) membolehkan anda mengurangkan dos tramadol dan dengan itu risiko kesan sampingan, tanpa mengorbankan kesan analgesik [14]. Dengan gabungan kedua-dua ubat dengan mekanisme tindakan yang berbeza (mekanisme kesan analgesik parasetamol boleh dikaitkan dengan kesan penghambatan pada sintesis pusat prostaglandin, mungkin disebabkan oleh penghambatan COX-3), berlaku kesan sinergistik. Analgesia yang mencukupi semasa mengambil kompleks ubat diperhatikan 1.5-3 kali lebih kerap daripada ketika menggunakan setiap sebatian dalam dos yang sesuai. Di samping itu, parasetamol dan tramadol dicirikan oleh profil farmakokinetik pelengkap, kerana ubat itu cepat bertindak - setelah 15-20 minit (kerana paracetamol) dan untuk masa yang lama menyokong kesan analgesik (kerana tramadol) [14, 15].
Kerana Zaldiar mengandungi dosis rendah tramadol (satu tablet mengandungi 37.5 mg tramadol dan 325 mg paracetamol), kesan sampingan (terutamanya mual, muntah dan pening) kurang biasa daripada menggunakan tramadol pada tahap minimum yang disyorkan dos tunggal (50 mg). Lebih-lebih lagi, setakat ini, pengalaman telah terkumpul dalam terapi jangka panjang dengan Zaldiar, khususnya pada pesakit dengan sakit neuropatik, sakit belakang, osteoartritis, dan lain-lain. Ini menunjukkan pemeliharaan jangka panjang kesan ubat, ketiadaan kecenderungan untuk mengembangkan toleransi dan ketergantungan ubat. Oleh itu, semasa kajian terbuka selama 23 bulan pada pesakit dengan sakit belakang kronik, tidak perlu meningkatkan dos Zaldiar, yang menunjukkan tidak adanya toleransi. Tujuan ubat tidak memerlukan titrasi dos yang panjang, rawatan boleh dimulakan dengan dos satu atau dua tablet sehari, dalam dos berikutnya dapat ditingkatkan menjadi 4 tablet sehari [15].

Penggunaan ubat lain untuk kesakitan neuropatik
Untuk meningkatkan kesan analgesik, agonis alpha2-adrenoreceptor (clonidine, tizanidine), ubat GABAergic (baclofen, clonazepam), penyekat reseptor NMDA-glutamat dapat digunakan. Dengan kesakitan yang lebih kurang, disarankan penggunaan luaran sediaan capsicum. Capsaicin yang terkandung di dalamnya, merangsang reseptor capsaicin, menyumbang kepada penipisan rizab dalam tisu periferal zat P dan neurotransmitter lain, pelepasan yang berkaitan dengan perkembangan hiperestesia dan kesakitan terbakar. Sebaiknya gunakan krim capsaicin 0.025-0.075%. Ubat ini digunakan pada kulit dari 2 hingga 4 kali sehari selama tidak lebih dari 6 minggu [4, 6, 9].

Urutan penggunaan ubat untuk rawatan kesakitan neuropatik
Sehingga kini, pilihan ubat untuk rawatan kesakitan pada polineuropati tidak boleh berdasarkan sifatnya atau mekanisme yang dicadangkan, dan harus dilakukan secara empirikal, dengan mengambil kira keberkesanan dan keselamatan ubat-ubatan individu, kepekaan pesakit individu, kemampuan ekonomi, kehadiran penyakit bersamaan [ 6, 8]. Contohnya, dengan penyakit kardiovaskular yang serius, glaukoma penutupan sudut, gangguan autonomi yang teruk, terutamanya dengan kecenderungan hipotensi ortostatik atau pengekalan kencing, penggunaan antidepresan trisiklik harus dielakkan.
Sekiranya tidak ada kajian perbandingan langsung yang membandingkan keberkesanan pelbagai ubat untuk rawatan kesakitan neuropatik, keberkesanannya biasanya diukur secara tidak langsung - oleh penunjuk NNT ("jumlah pesakit yang mesti dirawat untuk mencapai 50% penghilang rasa sakit pada satu pesakit") [6, 8]. Penunjuk ini dikira berdasarkan data dari kajian khusus, semakin rendah (semakin hampir dengan kesatuan), semakin tinggi keberkesanan purata ubat. Indikator ini ditambah dengan petunjuk lain yang menilai keselamatan ubat, NNH ("jumlah pesakit yang perlu dirawat untuk mendapatkan kesan sampingan yang memaksa mereka menghentikan ubat (" bahaya ")." Semakin tinggi NNH, semakin selamat ubat. Jadual 4 Petunjuk ini ditunjukkan berkaitan dengan aset tetap yang digunakan dalam rawatan kesakitan neuropatik. Nisbah NNT / NNH paling tepat menunjukkan kegunaan praktikal ubat, yang lebih rendah, lebih baik.
Nisbah keberkesanan dan keselamatan optimum untuk polinuropati yang menyakitkan dicatat pada antidepresan trisiklik, gabapentin (pregabalin) dan tramadol, yang biasanya dianggap sebagai ubat lini pertama pada pesakit dengan polinuropati yang menyakitkan [6, 8, 9].
Dengan prevalensi kesakitan yang terhad, TTC dengan lidocaine dapat ditambahkan ke ubat lini pertama [6]. Walau bagaimanapun, setiap ubat yang diresepkan kepada pesakit dengan kesakitan neuropatik harus diberi peluang sepenuhnya untuk "membuktikan dirinya", yang menyiratkan pemberiannya dalam dos yang mencukupi (dengan syarat ia dapat diterima dengan baik) untuk jangka masa yang cukup lama seperti yang dinyatakan di atas ketika menerangkan setiap ubat individu [7]. Untuk menilai keberkesanan rawatan untuk kesakitan, berguna untuk menggunakan skala analog visual. Biasanya, kesan ubat boleh dianggap signifikan secara klinikal jika penilaian pada skala ini dikurangkan sekurang-kurangnya 50%.

Gabungan ubat dalam rawatan kesakitan neuropatik
Tiada ubat memberi kesan yang dijamin dengan kesakitan neuropatik. Oleh itu, walaupun jumlah ubat yang diambil secara serentak oleh pesakit harus dibatasi sebagai peraturan umum, dalam kebanyakan kes sakit neuropatik dapat dikendalikan dengan cukup hanya dengan kombinasi dua atau lebih agen.
Adalah tidak rasional untuk segera menetapkan kombinasi beberapa ubat: pada mulanya satu ubat harus dicuba, dan hanya setelah memastikan bahawa dalam dos yang ditoleransi oleh pesakit ini ia hanya mempunyai kesan separa, agen berikut harus dilampirkan kepadanya, yang, sebagai peraturan, mempunyai mekanisme tindakan yang berbeza. Dalam praktik klinikal, antidepresan dengan anticonvulsant sering digabungkan, anticonvulsant dengan tramadol atau Zaldiar. Gabungan dua antikonvulsan yang bertindak pada saluran ion yang berbeza, misalnya gabapentin dan karbamazepine, juga mungkin, namun, kombinasi karbamazepin dan lamotrigine tidak rasional. TTC dengan lidocaine dapat ditambahkan pada salah satu kombinasi ini. Dianjurkan untuk mengelakkan gabungan tramadol (terutamanya dos besar) dengan perencat MAO, serotonin selektif atau serotonin dan perencat pengambilan semula norepinefrin, kerana kombinasi seperti itu dapat memprovokasi sindrom serotonin. Dengan berhati-hati, tramadol harus diresepkan bersama dengan antidepresan trisiklik (memandangkan risiko sindrom serotonin) [5].
Dalam rawatan kesakitan, perlu digunakan secara meluas kemungkinan kaedah rawatan bukan ubat (psikoterapi, relaksasi psikofisiologi, refleksologi, balneoterapi, elektroneurostimulasi perkutan, magnetoterapi dan prosedur fisioterapeutik lain). Kita tidak boleh melupakan sumber kesan psikoterapi yang kuat, dan juga fakta bahawa banyak pesakit dengan kesakitan neuropatik sangat sensitif terhadap plasebo, yang mana potensi terapi juga harus digunakan.

Rawatan bentuk polyneuropathy diabetes yang menyakitkan

Diabetes distal simetrik sensory-motor polyneuropathy (DPN) adalah varian neuropati diabetes yang paling biasa, yang dikesan pada lebih daripada 50% pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 dan jenis 2.

Diabetes distal simetrik sensory-motor polyneuropathy (DPN) adalah varian neuropati diabetes yang paling biasa, yang dikesan pada lebih daripada 50% pesakit dengan diabetes mellitus jenis 1 dan jenis 2 [1]. DPN adalah penyebab sakit neuropatik (NI) kedua yang paling biasa. Kelaziman DPN berbeza-beza bergantung pada kriteria diagnostik yang digunakan. Kekerapan neuropati yang didiagnosis berdasarkan gejala adalah sekitar 25%, dan ketika menjalankan kajian elektroneuromiografi, 100% pada pesakit diabetes [2].

Diagnosis DPN didasarkan pada sejarah yang dikumpulkan dengan teliti, pemeriksaan neurologi, pemeriksaan elektrofisiologi. Gejala khas adalah sensasi "lebam angsa", terbakar, sakit di kaki dan kaki, kekejangan otot malam. Pemeriksaan neurologi menunjukkan kelemahan refleks Achilles, penurunan kepekaan jenis "stoking" dan "sarung tangan", penurunan kepekaan proprioceptif. Dengan kegagalan rawatan dan rawatan yang tidak tepat waktu, komplikasi DPN seperti ulser kaki berkembang, yang boleh menyebabkan nekrosis, gangren (kaki diabetes) dan sering amputasi. Pesakit dengan diabetes memerlukan pemeriksaan neurologi dan klinikal kaki [3].

Umumnya diakui bahawa sebab utama perkembangan DPN adalah peningkatan kadar glukosa [4]. Oleh itu, satu-satunya kaedah rawatan yang disahkan yang dapat melambatkan dan bahkan hingga tahap tertentu membalikkan perkembangan DPN adalah kawalan glikemia yang baik pada pesakit dengan diabetes yang bergantung kepada insulin. Pada pesakit dengan rawatan diabetes yang intensif (3 atau lebih suntikan insulin setiap hari atau infus insulin subkutan berterusan menggunakan dispenser insulin (tahap HbA1c dalam julat 6.5-7.5)), penurunan yang signifikan dalam risiko terjadinya komplikasi mikrovaskular dan neuropati diperhatikan [5]. Rawatan intensif dengan sulfonylurea pada pesakit dengan jenis diabetes yang tidak bergantung kepada insulin juga menyebabkan penurunan frekuensi dan perkembangan neuropati [6]. Walau bagaimanapun, hanya pencapaian normoglikemia yang tidak dapat dengan cepat menghilangkan manifestasi klinikal DPN. Sehubungan itu, rawatan patogenetik dan simptomatik tambahan diperlukan, terutama untuk menghilangkan rasa sakit.

Asid alpha-lipoic (thioctic) (Espa-lipon, Thioctacid, Thiogamma, Tiolept) tergolong dalam sediaan patogenetik. Ubat ini adalah standard emas untuk rawatan patogenetik DPN. Alpha Lipoic Acid adalah antioksidan lipofilik yang kuat. Asid thioctic, terkumpul dalam serat saraf, mengurangkan kandungan radikal bebas; meningkatkan aliran darah endoneural; menormalkan kandungan NO, pengatur kelonggaran dinding vaskular (jika terdapat banyak, seperti pada diabetes, maka ia mula bertindak sebagai radikal bebas); meningkatkan fungsi endotel; mengurangkan kolesterol total, meningkatkan tahap pecahan antiatherogenik lipoprotein berketumpatan tinggi. Sejumlah kajian menunjukkan bahawa penggunaan asid alfa-lipoik pada dos 600 mg / hari iv atau secara lisan selama tiga minggu hingga enam bulan mengurangkan, dalam tahap yang signifikan secara klinikal, gejala utama DPN, termasuk rasa sakit, paresthesia dan mati rasa [7, 8]. Ia dianggap optimum untuk memberi resep pada awal rawatan titisan asid alpha-lipoic intravena (600 mg per 200 ml garam fisiologi) selama 3 minggu (15 tetes) diikuti dengan 600 mg ubat dalam bentuk tablet (sekali sehari 30-40 minit sebelum makanan) selama 1-2 bulan.

Persediaan yang meningkatkan metabolisme struktur saraf yang terjejas secara tradisional merangkumi vitamin B, kerana sifat neurotropiknya. Vitamin B1 mengambil bahagian dalam sintesis asetilkolin, dan B6 - dalam sintesis neurotransmitter, penghantaran pengujaan. Vitamin B12 memperbaiki saraf periferal trophik. Keberkesanan tinggi ubat Milgamma dragee dalam rawatan kompleks DPN telah ditunjukkan. Ia terdiri daripada 100 mg benfotiamine dan 100 mg pyridoxine. Ubat ini diresepkan satu tablet 2-3 kali sehari selama 3-5 minggu. Penting bahawa Milgamma mengandungi benfotiamine, yang kelarutannya lipid adalah sebab untuk mencapai kepekatan tiamin yang tinggi dalam darah dan tisu.

Data mengenai keberkesanan dan profil keselamatan membolehkan kita menganggap asid alpha-lipoic dan benfotiamine sebagai ubat lini pertama untuk rawatan patogenetik berorientasikan polyneuropathy diabetes [9].

Dua kajian multisenter yang dikendalikan plasebo terhadap 1335 pesakit dengan DPN menunjukkan bahawa pengambilan asetil-L-carnitine pada dos 1000 mg 3 kali sehari selama 6 dan 12 bulan mengurangkan gejala DPN dengan ketara [10].

Arah terapi patogenetik sangat penting dan sangat menentukan prognosis. Walau bagaimanapun, rawatan dijalankan dalam jangka masa panjang dan tidak selalu disertai dengan peningkatan klinikal yang cepat dan jelas. Pada masa yang sama, walaupun dengan DPN ringan, rasa sakit yang teruk dapat terjadi, yang menyebabkan gangguan tidur, kemurungan, kegelisahan dan ketidaksesuaian sosial. Itulah sebabnya, selari dengan terapi patogenetik, sangat penting untuk melakukan terapi simptomatik NB tepat pada masanya.

Saya ingin segera menegaskan bahawa analgesik sederhana dan ubat anti-radang bukan steroid dalam rawatan kesakitan dengan DPN tidak digalakkan kerana ketidakcekapannya [11]. Malangnya, di dunia lebih daripada 60% pesakit dengan NB terus menerima ubat ini, yang tidak dapat diterima dan sangat berbahaya untuk penggunaan yang berpanjangan (komplikasi saluran gastrointestinal (GIT), hati dan darah). Kumpulan ubat utama untuk rawatan NB dengan DPN adalah: antidepresan, antikonvulsan, opioid, ubat antiaritmia, ubat tempatan.

Antidepresan trisiklik (TCA) adalah antara ubat pertama yang terbukti berkesan dalam merawat pesakit dengan NB [12]. Walaupun begitu, hanya satu TCA yang didaftarkan di Rusia - amitriptyline, yang digunakan untuk merawat NB (neuralgia postherpetic, DPN). Dipercayai bahawa kesan analgesik TCA dikaitkan dengan penghambatan pengambilan semula serotonin dan norepinefrin, yang mengakibatkan peningkatan aktiviti ke bawah sistem noradrenergik dan serotonergik, yang menghalang pengaliran impuls kesakitan di sepanjang jalur nosiceptive di sistem saraf pusat.

Selain menyekat pengambilan serotonin dan norepinefrin, TCA menyekat alpha1-adrenergik, N1-histamin, reseptor M-kolinergik, yang menyebabkan sejumlah kontraindikasi dan kesan sampingan yang membatasi penggunaannya. Kesan sampingan merangkumi gangguan penglihatan, mulut kering, takikardia sinus, sembelit, pengekalan kencing, kekeliruan dan / atau gangguan ingatan (kesan antikolinergik); penenang, mengantuk, kenaikan berat badan (kesan H1-histamin); hipotensi ortostatik, pening, takikardia (alpha1-kesan adrenergik) [13]. TCA dikontraindikasikan pada pesakit dengan infark miokard akut dan subakut, dengan gangguan konduksi intraventrikular, dengan glaukoma penutupan sudut, mengambil inhibitor monoamine oksidase (MAOI). Ubat ini harus digunakan dengan berhati-hati pada pasien dengan penyakit jantung koroner (PJK), aritmia, hipertensi arteri, setelah strok, serta dengan pengekalan kencing atau kegagalan autonomi. Keadaan ini sangat membataskan penggunaan TCA dalam amalan perubatan umum..

Keberkesanan TCA (amitriptyline, desipramine, clomipramine, imipramine) dalam rawatan DPN yang menyakitkan telah ditunjukkan dalam beberapa kajian terkawal dan plasebo secara rawak [14]. Ubat yang paling biasa dari kumpulan ini yang digunakan untuk merawat polyneuropathies yang menyakitkan adalah amitriptyline dan imipramine [15]. Amitriptyline yang paling banyak digunakan. Dos awal ubat adalah 10-12.5 mg pada waktu malam, kemudian dosnya secara bertahap meningkat sebanyak 10-25 mg setiap 7 hari sehingga kesannya dicapai (maksimum 150 mg / hari). Dos harian diambil sekali pada waktu malam atau dihancurkan menjadi 2-3 dos. Dengan kemurungan bersamaan, dos ubat yang lebih tinggi biasanya diperlukan. Dengan intoleransi terhadap amitriptyline, TCA lain mungkin diresepkan, misalnya, imipramine atau clomipramine. Rawatan percubaan dengan antidepresan harus berlangsung sekurang-kurangnya 6-8 minggu, sementara pesakit harus mengambil dosis maksimum yang ditoleransi sekurang-kurangnya 1-2 minggu. Walaupun amitriptyline berkesan pada sekitar 70% pesakit dengan NB, kesan sampingan yang teruk membatasi penggunaannya. Sebelum pelantikan mana-mana TCA, ECG awal adalah wajib, terutama pada orang yang berusia lebih dari 40 tahun.

Sekiranya TCA kurang ditoleransi, antidepresan tetrasiklik (contohnya maprotiline, 25-100 mg / hari) atau perencat pengambilan serotonin dan norepinefrin (SSRI) selektif (venlafaxine, 150-225 mg / hari, atau duloxetine, 60-120 mg / hari boleh digunakan) ) [enam belas]. Keberkesanan venlafaxine telah berulang kali terbukti dalam kajian yang melibatkan pesakit dengan DPN [17, 18], sementara ia tidak mempunyai ciri kesan postynaptic TCAs (tindakan pada reseptor M-kolinergik, reseptor alpha-adrenergik dan histamin). Ini menjadikan ubat lebih selamat daripada TCA. Permulaan kesan analgesik telah diketahui pada minggu kedua terapi [19].

Oleh itu, venlafaxine adalah ubat yang berkesan, selamat, bertoleransi dengan baik dalam rawatan DPN. Tiga percubaan multisenter, rawak, buta dua kali, plasebo terkawal yang berlangsung dari 12 hingga 13 minggu menunjukkan keberkesanan duloxetine pada dos 60 hingga 120 mg / hari pada pesakit dengan DPN yang menyakitkan. Sebagai hasil kajian, penurunan 50% dalam intensiti kesakitan semasa rawatan dengan duloxetine (tanpa mengira dos yang digunakan) didapati pada 41% pesakit, berbanding dengan 24% pesakit yang mengambil plasebo [20].

Inhibitor pengambilan semula serotonin selektif (SSRI) (fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram) menyebabkan kesan sampingan yang lebih sedikit, tetapi mempunyai kesan analgesik yang kurang jelas, yang mungkin dijelaskan oleh kurangnya kesan langsung pada transmisi noradrenergik. Mereka ditunjukkan terutamanya dalam kes di mana kesakitan dikaitkan dengan kemurungan, dan pesakit tidak bertolak ansur dengan antidepresan yang lain [16].

Oleh kerana NB sering disertai dengan kemurungan, pilihan ubat yang berkesan mempengaruhi keadaan psikopatologi ini dan mempunyai profil keselamatan yang baik adalah relevan. Salah satu ubat ini adalah pipofesin (Azafen) [21]. Mekanisme antidepresan didasarkan pada penghambatan serotonin dan norepinephrine reuptake tanpa pandang bulu, yang menyebabkan peningkatan kepekatan mereka dalam sistem saraf pusat. Ubat ini tidak mempunyai sifat kardiotoksik. Kerana kekurangan tindakan antikolinergik, Azafen dapat diresepkan untuk pesakit dengan glaukoma dan penyakit lain di mana penggunaan ubat dengan aktiviti antikolinergik, termasuk imipramine dan amitriptyline, dikontraindikasikan. Ketiadaan kesan sampingan yang jelas membolehkan anda memberi ubat kepada pesakit dengan penyakit somatik dan orang tua, terutamanya dalam amalan pesakit luar.

Antara antikonvulsan yang digunakan dalam rawatan DPN yang menyakitkan, yang paling berkesan ialah gabapentin (Neurontin) dan pregabalin (Lirik) [22, 23]. Mekanisme tindakan gabapentin dan pregabalin nampaknya berdasarkan kemampuan untuk mengikat subunit alpha-2-delta saluran kalsium yang bergantung pada voltan neuron sensori periferi. Ini membawa kepada penurunan kemasukan kalsium ke dalam neuron presinaptik, yang mengakibatkan penurunan pelepasan mediator kesakitan utama (glutamat, norepinefrin dan bahan P) oleh neuron yang terlalu bersemangat, yang disertai dengan pengurangan kesakitan. Kedua-dua ubat ini mempunyai toleransi yang baik dan keberkesanan yang tinggi diperhatikan pada minggu pertama rawatan. Kesan sampingan yang paling biasa adalah pening dan mengantuk. Dos awal gabapentin adalah 100-300 mg pada waktu malam. Kemudian dos harian secara beransur-ansur meningkat setiap 3–5 hari sebanyak 100–300 mg, beralih ke dos tiga kali.

Dos efektif purata ialah 1800 mg / hari (600 mg 3 kali sehari), maksimum - 3600 mg / hari. Mungkin memerlukan 2 hingga 8 minggu untuk menetapkan dos gabapentin. Sebelum menyimpulkan bahawa ubat tidak berkesan, dos maksimum yang boleh ditoleransi harus diambil selama 1-2 minggu. Dari segi keberkesanan dan keselamatan, pregabalin hampir sama dengan gabapentin, tetapi tidak seperti gabapentin ia mempunyai farmakokinetik linier, yang memastikan ramalan perubahan kepekatan ubat dalam plasma darah dengan perubahan dalam dos. Julat dos harian preagabalin adalah 150-600 mg / hari dalam 2 dos.

Dalam rawatan DPN yang menyakitkan, dos permulaan boleh menjadi 150 mg / hari. Bergantung pada kesan dan toleransi, dos dapat ditingkatkan menjadi 300 mg / hari setelah 3-7 hari. Sekiranya perlu, anda boleh meningkatkan dos maksimum (600 mg / hari) setelah selang 7 hari. Sesuai dengan pengalaman menggunakan ubat, jika perlu, berhenti mengambilnya disarankan untuk secara beransur-ansur mengurangi dos selama seminggu. Pregabalin lebih cepat diserap ke dalam darah dan mempunyai ketersediaan bio yang lebih tinggi (90%) berbanding dengan gabapentin (33–66%). Akibatnya, ubat ini berkesan dalam dos yang lebih rendah dan mempunyai frekuensi dan keterukan kesan sampingan yang lebih rendah, terutamanya ubat penenang [22, 23].

Penggunaan opioid untuk rawatan sindrom kesakitan hanya mungkin sekiranya tiada kesan ubat lain. Di antara opioid, oksikodon pada dos 37-60 mg / hari [24] dan tramadol (ubat dengan pertalian rendah untuk reseptor opioid μ dan pada masa yang sama penghambat serotonin dan pengambilan semula norepinefrin) didapati paling berkesan dalam merawat DPN yang menyakitkan. Rawatan tramadol dimulakan dengan dos 50 mg pada waktu malam (atau 25 mg 2 kali sehari), setelah 5-7 hari, dosnya meningkat menjadi 100 mg / hari. Sekiranya perlu, tingkatkan dos hingga 100 mg 2-4 kali sehari. Rawatan percubaan dengan tramadol harus berlangsung sekurang-kurangnya 4 minggu [25]. Opioid dihargai kerana sifat analgesiknya, tetapi ubat-ubatan dari kelas ini menyebabkan kesan sampingan yang sangat ketara dan berbahaya di dalam badan..

Gabungan tramadol dengan paracetamol (Zaldiar) mengurangkan dos tramadol dan dengan itu risiko kesan sampingan tanpa mengorbankan kesan analgesik [26]. Dengan gabungan kedua-dua ubat ini dengan mekanisme tindakan yang berbeza (mekanisme kesan analgesik paracetamol mungkin dikaitkan dengan kesan penghambatan pada sintesis pusat prostaglandin, mungkin disebabkan oleh penghambatan COX-3), berlaku kesan sinergistik. Analgesia yang mencukupi semasa mengambil kompleks ubat diperhatikan 1.5-3 kali lebih kerap daripada ketika menggunakan setiap sebatian dalam dos yang sesuai.

Di samping itu, parasetamol dan tramadol dicirikan oleh profil farmakokinetik pelengkap, kerana ubat cepat bertindak - setelah 15-20 minit (kerana paracetamol) dan untuk masa yang lama mengekalkan kesan analgesik (kerana tramadol) [26]. Zaldiar mengandungi dosis rendah tramadol (satu tablet mengandungi 37.5 mg tramadol dan 325 mg paracetamol), jadi kesan sampingan ketika menggunakannya kurang biasa daripada ketika menggunakan tramadol. Tujuan ubat tidak memerlukan titrasi dos yang panjang, rawatan dapat dimulakan dengan dos 1-2 tablet sehari, dalam dos berikutnya dapat ditingkatkan menjadi 4 tablet sehari.

Mexiletine, ubat antiaritmia oral, juga tergolong dalam anestetik. Dipercayai bahawa mexiletine menyekat saluran natrium, sehingga menstabilkan membran neuron dan menyekat penghantaran impuls kesakitan. Ujian penggunaan mexiletine di NB memberikan hasil yang bertentangan. Dalam beberapa kes, mexiletine mengurangkan kesakitan dengan ketara, terutamanya apabila digunakan dalam dos yang tinggi. Walau bagaimanapun, kesan sampingan sering berlaku, terutamanya dari saluran gastrousus. Ubat ini harus digunakan dengan berhati-hati jika terdapat sejarah patologi jantung atau jika terdapat kelainan dalam kajian ECG [27].

Dalam sejumlah kajian, menunjukkan bahawa penggunaan anestetik tempatan (krim, gel dan tampalan (Versatis) dengan kandungan 5% lidokain atau sediaan berdasarkan ekstrak lada panas - capsaicin) berkesan dalam merawat bentuk DPN yang menyakitkan [27, 28]. Kesan lidokain didasarkan pada penyekat pengangkutan ion natrium melalui membran neuron periferi, akibatnya membran sel stabil, penyebaran potensi tindakan diperlahankan, dan oleh itu rasa sakit dikurangkan. Daripada kesan sampingan, kerengsaan kulit tempatan di kawasan aplikasi dapat diperhatikan, yang paling sering hilang dengan cepat dan cepat. Tindakan penyediaan capsaicin didasarkan pada penipisan zat P di terminal serat deria. Luka bakar, kemerahan, dan gatal-gatal di tapak permohonan adalah kesan sampingan yang paling biasa; sakit sering diperhatikan pada aplikasi pertama.

Walaupun begitu, tidak ada ubat yang boleh dianggap sebagai satu-satunya ubat untuk rawatan kesakitan di DPN [29]. Terdapat kes yang kerap di mana penggunaan salah satu dana di atas tidak cukup berkesan dan ada keperluan untuk gabungan ubat-ubatan. Oleh itu, walaupun jumlah ubat yang diambil oleh pesakit pada masa yang sama sebagai peraturan umum harus dibatasi, dalam kebanyakan kes, NB dengan DPN dapat dikendalikan dengan memadai hanya dengan kombinasi dua atau lebih ubat. Adalah tidak rasional untuk segera menetapkan kombinasi beberapa ubat: pada mulanya satu ubat harus dicuba, dan hanya setelah memastikan bahawa dalam dos yang ditoleransi oleh pesakit ini ia hanya mempunyai kesan separa, agen berikut harus dilampirkan padanya, yang, sebagai peraturan, mempunyai mekanisme tindakan yang berbeza.

Dalam praktik klinikal, antidepresan dengan anticonvulsant sering digabungkan, anticonvulsant dengan tramadol atau Zaldiar. Dianjurkan untuk mengelakkan gabungan tramadol (terutama dos besar) dengan MAOI, SSRI dan SSRI, kerana kombinasi seperti itu dapat memprovokasi sindrom serotonin. Dengan berhati-hati, tramadol harus diresepkan bersama dengan antidepresan trisiklik (memandangkan risiko sindrom serotonin) [30].

Kaedah nonfarmakologi untuk merawat DPN termasuk psikoterapi, balneoterapi, oksigenasi hiperbarik (1.2-2 atm.), Fototerapi, magnetoterapi, elektroforesis, arus diadynamic, rangsangan elektrik otot paretik, elektroneurostimulasi perkutan, akupunktur. Kontraindikasi penggunaannya adalah keadaan serius pesakit kerana patologi somatik dan / atau dekompensasi metabolisme yang teruk. Sejumlah penulis telah menunjukkan kecekapan tinggi rangsangan elektrik saraf tunjang yang digunakan untuk merawat neuropati diabetes yang menyakitkan [31]. Sebagai peraturan, implantasi perangsang dilakukan pada pesakit dengan sindrom nyeri yang tahan api ke farmakoterapi..

Sebagai kesimpulan, perlu diperhatikan bahawa rawatan setiap pesakit harus bersifat individu, dengan mempertimbangkan gambaran klinikal, serta kehadiran penyakit komorbid (kegelisahan, kemurungan, penyakit organ-organ dalaman, dll.). Semasa memilih ubat, selain kesan analgesik langsung, kesan positif lain dari ubat yang dipilih (penurunan kegelisahan, kemurungan, tidur dan mood yang lebih baik), serta toleransi dan kemungkinan komplikasi serius, harus diambil kira..

Sejumlah pengarang mengesyorkan ubat lini pertama dalam rawatan bentuk TCA polyneuropathies dan gabapentin atau pregabalin yang menyakitkan. Dadah barisan kedua termasuk SSRI - venlafaxine dan duloxetine. Mereka kurang berkesan, tetapi lebih selamat, mempunyai kontraindikasi lebih sedikit daripada TCA, dan harus lebih disukai dalam rawatan pesakit dengan faktor risiko kardiovaskular. Ubat lini ketiga merangkumi opioid. Dadah dengan kesan yang lebih lemah termasuk capsaicin, mexiletine, oxcarbazepine, SSRIs, topiramate, memantine, mianserin [32].

Sastera

  1. Strokov I. A., Strokov K. I., Akhmedzhanova L. L., Albekova J. S. Thioctacid dalam rawatan polineuropati diabetes // Pesakit sukar. Arkib. 2008. Bil 12. P. 19–23.
  2. Galieva O. R., Janashia P. Kh., Mirina E. Yu.Rawatan neuropati neuropati // Jurnal Neurologi Antarabangsa. 2008. Bil 1. S. 77–81.
  3. Persatuan Diabetes Amerika. Penjagaan kaki pencegahan pada pesakit diabetes // Penjagaan Diabetes. 2002. No. 25 (Tambahan 1). Hlm 69–70.
  4. Feldman E. L., Russell J. W., Sullewan K. A., Golovoy D. Wawasan baru mengenai patogenesis neuropati diabetes // Curr. Pendapat. Neurol. 1999. Vol. 12, No. 5. P. 553–563.
  5. Retinopati dan nefropati pada pesakit diabetes jenis 1 empat tahun selepas percubaan terapi intensif. Ujian Kawalan dan Komplikasi Diabetes / Epidemiologi Kumpulan Penyelidikan Intervensi dan Komplikasi Diabetes // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 342, No. 6. Hlm 381–389.
  6. Kawalan glukosa darah intensif dengan sulfonilurea atau insulin berbanding dengan rawatan konvensional dan risiko komplikasi pada pesakit diabetes jenis 2 (UKPDS 33). Kumpulan Kajian Diabetes Prospektif UK // Lancet. 1998. Vol. 352 (9131). Hlm 837–853.
  7. Bregovsky V. B. Bentuk kesakitan polyneuropathy diabetes pada bahagian bawah kaki: pandangan semasa dan pilihan rawatan (tinjauan literatur) // Kesakitan. 2008. No. 1 (18). S. 29–34.
  8. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. Rawatan oral dengan asid alpha-lipoic meningkatkan polineuropati diabetes simptomatik: percubaan SYDNEY 2 // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. Hlm 2365–2370.
  9. Varkonyi T., Kempler P. Neuropati diabetes: strategi baru untuk rawatan // Diabetes, Obesiti dan Metabolisme. 2008. Vol. 10. Hlm 99–108.
  10. Sima A. A. F., Calvani M., Mehra M. et al. Acetyl L Carnitine meningkatkan kesakitan, pertumbuhan semula saraf dan persepsi getaran pada pesakit dengan neuropati diabetes kronik // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. Hlm 96–101.
  11. Levin O.S. Rawatan kesakitan dengan polineuropati // Pesakit sukar. 2007. Bil 4. P. 27–32.
  12. Saarto T., Wiffen P. J. Antidepresan untuk kesakitan neuropatik // Cochrane Database Syst. Pendeta 2007. Vol. 4: CD005454.
  13. Bennet M. (ed). Kesakitan neuropatik. Oxford University Press, 2006.176 hlm.
  14. Sindrup S. H., Otto M., Finnerup N. B. et al. Antidepresan dalam rawatan kesakitan neuropatik // Basic and Clin. Farmasi. dan ada. 2005. Vol. 96. Hlm 399–409.
  15. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. Kelaziman, keparahan, dan kesan neuropati periferi diabetes yang menyakitkan pada diabetes jenis 2 // Diabetes Care. 2006. Vol. 29. Hlm 1518–1522.
  16. Fennerup N. B., Otto M., McQuay N. J. Algoritma rawatan kesakitan neuropatik // Kesakitan. 2005. V. 118. Hlm 289–305.
  17. Jann M. W., Slade J. H. Ejen antidepresan untuk rawatan kesakitan dan kemurungan kronik // Farmakoterapi. 2007. Vol. 27, No. 11. P. 1571-1587.
  18. Rowbotham M. C., Goli V., Kunz N. R. et al. Venlafaxine dilanjutkan pelepasan dalam rawatan neuropati diabetes yang menyakitkan: kajian buta ouble, terkawal plasebo // Sakit. 2004. Vol. 110. Hlm 697–706.
  19. Kadiroglu A. K., Sit D., Kayabasi H. et al. Kesan venlafaxine HCl pada neuropati diabetes periferi yang menyakitkan pada pesakit dengan diabetes mellitus jenis 2 // J. Komplikasi Diabetes. 2008. Vol. 22, No. 4. Hlm 241–245.
  20. Wernicke J. F., Pritchett Y. L., D'Souza D. N. et al. Percubaan terkawal rawak duloxetine dalam kesakitan neuropatik periferi diabetes // Neurologi. 2006. Vol. 67. P. 1411-1420.
  21. Andreeva N.I., Asnina V.V., Liberman S.S. Antidepresan domestik. Azafen // Chem. jurnal 2000. T. 5. ms 16–20.
  22. Arezzo J. C., Rosenstock J., LaMoreaux L., Pauer L. Keberkesanan dan keselamatan pregabalin 600 mg / d untuk merawat neuropati periferi diabetes yang menyakitkan: percubaan terkawal plasebo double-blind // BMC Neurol. 2008. Vol. 8. P. 33.
  23. Backonja M., Glanzman R. L. Dosis Gabapentik untuk kesakitan neuropatik: bukti dari percubaan klinikal yang terkawal secara plasebo Ada. 2003. Vol. 25. Hlm 81–104.
  24. Gimbel J. S., Richrds P., Portenoy R. K. Oksikodon pelepasan terkawal untuk kesakitan pada neuropati diabetes. Percubaan terkawal secara rawak // Neurologi. 2003. Vol. 60. Hlm.927–934.
  25. Dworkin R. H. Kemajuan kesakitan neuropatik // Arch. Neurol. 2003. V. 60. P. 1524-1534.
  26. Tablet Medve R., Wang J., Karim S. Tramadol dan acetaminophen untuk sakit gigi // Kemajuan Anestesia. 2001. V. 23. P. 34–37.
  27. Danilov A. B., Davydov O.S. Sakit neuropatik. M.: Borges, 2007.192 s.
  28. Polinuropati Levin O.S. M.: MIA, 2006.496 s.
  29. Chong M. S., Hester J. Neuropati menyakitkan diabetes: pilihan rawatan semasa dan masa depan // Dadah. 2007. Vol. 67, No. 4. Hlm 569–585.
  30. Barbano R. L., Herrmann D. N., Hart-Gouleau S. et al. Keberkesanan, toleransi, dan kesan terhadap kualiti hidup patch lidocaine 5% dalam diabetes polyneuropathy // Arch. Neurol., 2004. V. 61. P. 914–918.
  31. Daousi C., Benbow S. J., MacFarlane I. A. Rangsangan saraf tunjang elektrik dalam rawatan jangka panjang neuropati diabetes kronik yang menyakitkan // Diabet. Med. 2005. Vol. 22. Hlm 393–398.
  32. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. Garis panduan EFNS mengenai rawatan farmakologi kesakitan neuropatik // Jurnal Neurologi Eropah. 2006. Vol. 13. Hlm 1153–1169.

* MGMU pertama mereka. I. M. Sechenov, ** MONIKI mereka. M.F. Vladimirsky, Moscow

Baca Mengenai Faktor Risiko Diabetes