Beli dalam talian

Laman web Rumah Penerbitan Sphere Media
mengandungi bahan yang ditujukan khas untuk profesional penjagaan kesihatan.
Dengan menutup mesej ini, anda mengesahkan bahawa anda diperakui
pekerja perubatan atau pelajar institusi pendidikan perubatan.

koronavirus

Sembang profesional pakar bius-resusitasi Moscow menyediakan akses ke perpustakaan bahan yang hidup dan terus dikemas kini yang berkaitan dengan COVID-19. Perpustakaan ini diisi semula setiap hari dengan usaha masyarakat antarabangsa doktor yang bekerja sekarang di zon wabak, dan termasuk bahan kerja untuk menyokong pesakit dan mengatur kerja institusi perubatan.

Bahan dipilih oleh doktor dan diterjemahkan oleh penterjemah sukarela:

Diabetes remaja pada usia muda - Diabetes kematangan dewasa

Diabetes remaja muda (diabetes monogenik)
SinonimDiabetes monogenik
Keistimewaanendokrinologi

Diabetes remaja pada orang muda (MODY) merujuk kepada beberapa bentuk diabetes keturunan yang disebabkan oleh mutasi sebagai gen dominan dalam autosom yang merosakkan pengeluaran insulin. MODY sering disebut sebagai "diabetes monogenik" untuk membezakannya dengan jenis diabetes yang paling biasa (terutamanya jenis 1 dan jenis 2), yang merangkumi kombinasi penyebab yang lebih kompleks yang melibatkan beberapa gen dan faktor persekitaran. MODY 2 dan 3 MODY adalah bentuk yang paling biasa. FASHION tidak boleh dikelirukan dengan diabetes autoimun laten orang dewasa (LADA) - DM tipe 1, dengan perkembangan pergantungan insulin yang lebih lambat daripada diabetes jenis 1 yang menyerang kanak-kanak, dan yang berlaku di kemudian hari.

kandungan

Tanda dan Gejala

Pada masa ini, FASHION adalah diagnosis akhir pada 1% -2% orang yang awalnya didiagnosis menghidap diabetes. Prevalensi adalah 70-110 per juta orang. 50% tahap kekeluargaan pertama mewarisi mutasi yang sama, yang memberi mereka lebih daripada 95% risiko seumur hidup mengembangkan Modi sendiri. Atas sebab ini, diagnosis yang tepat mengenai penyakit ini penting. Biasanya, pesakit yang mempunyai sejarah keluarga yang kuat menghidap diabetes (jenis apa pun) dan permulaan gejala pada dekad kedua hingga kelima.

Terdapat dua jenis manifestasi klinikal utama..

  • Beberapa bentuk MODY menghasilkan hiperglikemia yang ketara dan tanda-tanda dan gejala khas diabetes mellitus: peningkatan dahaga dan kencing (polidipsia dan poliuria).
  • Sebaliknya, banyak orang dengan MODY tidak mempunyai tanda-tanda atau gejala dan didiagnosis secara kebetulan ketika tahap glukosa tinggi dikesan semasa ujian untuk alasan lain, atau dengan menyaring saudara-mara seseorang yang didapati menghidap diabetes. Pengesanan hiperglikemia ringan semasa ujian toleransi glukosa kehamilan rutin adalah sangat biasa.

Kes Modi boleh menyumbang sebanyak 5% daripada anggaran kes diabetes jenis 1 dan jenis 2 di klinik penduduk yang besar. Walaupun tujuan pengurusan diabetes tidak sama, tidak kira apa jenisnya, terdapat dua faedah utama untuk mengesahkan diagnosis MODY..

  • Insulin mungkin tidak diperlukan, dan mungkin untuk menukar seseorang dari suntikan insulin ke ubat oral tanpa kehilangan kawalan glisemik.
  • Ini dapat mendorong pemeriksaan saudara-mara dan dengan itu membantu mengenal pasti kes anggota keluarga yang lain..

Kerana ini jarang berlaku, banyak kes MODY pada mulanya menganggap bentuk diabetes yang lebih biasa: jenis 1 jika pesakit masih muda dan tidak berlebihan berat badan, jenis 2 jika pesakit berlebihan berat badan atau diabetes kehamilan jika pesakit hamil. Rawatan diabetes standard (insulin untuk diabetes jenis 1 dan diabetes kehamilan, serta agen hipoglikemik oral untuk jenis 2) sering dimulakan sebelum doktor mengesyaki bentuk diabetes yang lebih luar biasa.

genetik

Beberapa sumber membezakan antara dua bentuk diabetes monogenetik: MODY dan diabetes pada bayi baru lahir. Walau bagaimanapun, mereka mempunyai banyak kesamaan dan sering dikaji bersama..

heterozigot

FASHION diwarisi secara autosomal - dominan, dan oleh itu kebanyakan pesakit mempunyai ahli keluarga yang lain dengan diabetes; penembusan berbeza antara jenis (40% hingga 90%).

JenisOmimGen / proteinPenerangan
MODUL 1125850faktor nuklear hepatosit 4αKerana mutasi dengan kehilangan fungsi dalam gen HNF4α. 5% -10% kes.
MOD 2125851glukokinaseKerana terdapat beberapa mutasi pada gen GCK. 30% -70% kes. Hiperglikemia berpuasa sederhana sepanjang hayat. Pertumbuhan sedikit pada beban glukosa. Pesakit tidak terdedah kepada komplikasi diabetes dan tidak memerlukan rawatan.
MODS 3600496faktor nuklear hepatosit 1αMutasi gen HNF1α (gen homeobox). 30% -70% kes. Jenis MODY yang paling biasa dalam populasi dengan silsilah Eropah. Cenderung untuk bertindak balas terhadap sulfonylureas. Ambang Renal Rendah untuk Glukosa.
MOD 4606392faktor 1 penganjur insulinMutasi gen homeobox IPF1 (Pdx1). Homozigot

Secara definisi, bentuk MODY adalah autosomal dominan, hanya memerlukan satu gen yang tidak normal untuk menghasilkan penyakit; keparahan penyakit ini dikurangkan dengan adanya alel normal kedua, yang seharusnya berfungsi normal. Walau bagaimanapun, keadaan yang berkaitan dengan orang yang membawa dua alel tidak normal telah dikenal pasti. Tidak menghairankan bahawa kecacatan gabungan (homozigot) gen ini lebih jarang berlaku dan lebih serius akibatnya..

  • MODY2: Kekurangan glukokinase homozigot menyebabkan kekurangan insulin kongenital yang teruk, menyebabkan diabetes mellitus neonatal yang berterusan. Sebanyak 6 kes telah dilaporkan di seluruh dunia. Kesemua mereka memerlukan rawatan insulin sejurus selepas kelahiran. Keadaannya nampaknya tidak bertambah baik seiring bertambahnya usia.
  • MODY4: Menghasilkan IPF1 homozigot dalam kekurangan pankreas dengan pembentukan. Ketiadaan pankreas kongenital, yang disebut agenesis pankreas, merangkumi kekurangan fungsi pankreas endokrin dan eksokrin.

Mutasi homozigot dalam bentuk lain belum dijelaskan. Mutasi ini, yang bentuk homozigotnya belum dijelaskan, boleh menjadi sangat jarang berlaku, boleh menyebabkan masalah klinikal yang belum diakui berkaitan dengan gangguan monogenik, atau boleh membawa maut kepada janin dan tidak membawa kepada bayi yang layak.

diagnostik

Ciri-ciri berikut menunjukkan kemungkinan mendiagnosis MODY pada hiperglikemia dan pada pesakit diabetes mellitus:

  • Hiperglikemia ringan hingga sederhana (biasanya 130-250 mg / dl, atau 7-14 mmol / l) dikesan sebelum usia 30 tahun. Walau bagaimanapun, sesiapa yang berumur kurang dari 50 tahun boleh mengembangkan Modi..
  • Ijazah pertama berbanding diabetes yang serupa.
  • Ketiadaan antibodi positif atau penyakit autoimun lain (misalnya tiroiditis) pada pesakit dan keluarganya. Walau bagaimanapun, Urbanova et al. Mendapati bahawa kira-kira satu perempat pesakit MODY di Eropah Tengah positif sel autoantibodi islet (Gada dan IA2A). Ungkapan mereka bersifat sementara, tetapi sangat biasa. Autoantibodi dijumpai pada pesakit dengan permulaan diabetes yang tertangguh, dan dalam tempoh kawalan diabetes yang tidak mencukupi. Autoantibodi sel pulau tidak ada dalam MODY, sekurang-kurangnya di beberapa populasi (Jepun, Inggeris).
  • Ketekunan keperluan untuk insulin rendah (contohnya, kurang dari 0.5 unit / kg / hari) melepasi tempoh "bulan madu" biasa.
  • Kekurangan obesiti (walaupun orang yang berlebihan berat badan atau gemuk mungkin mendapat Modi) atau masalah lain yang berkaitan dengan diabetes jenis 2 atau sindrom metabolik (contohnya, hipertensi, hiperlipidemia, sindrom ovarium polikistik).
  • Rintangan insulin sangat jarang berlaku.
  • Penyakit ginjal kistik pesakit atau saudara terdekat.
  • Menghidap diabetes mellitus, atau diabetes jenis 1 dari awal hingga enam bulan.
  • adenoma hati atau karsinoma hepatoselular pada jenis MODY 3
  • Kista ginjal, rahim bawah atau dua tanduk, aplasia faraj, ketiadaan vas deferens, sista epidimis dalam MODY jenis 5

Diagnosis MODY disahkan oleh gen ujian khusus yang tersedia melalui makmal komersial..

patofisiologi

Bentuk MODY yang diakui semuanya disebabkan oleh pengeluaran atau pembebasan insulin yang tidak berkesan oleh sel beta pankreas. Sebilangan kecacatan mutasi berasal dari gen faktor transkripsi. Satu bentuk disebabkan oleh mutasi pada gen glukokinase. Untuk setiap bentuk MODY, beberapa mutasi spesifik, termasuk pelbagai penggantian asid amino yang telah dikesan. Dalam beberapa kes, terdapat perbezaan yang signifikan dalam aktiviti produk gen mutan yang menyumbang kepada perubahan tanda-tanda klinikal diabetes (mis., Tahap kekurangan insulin atau usia permulaan).

rawatan

Dalam beberapa bentuk MODY, rawatan standard diperlukan, walaupun terdapat pengecualian:

  • Dalam MODY2, ubat oral agak tidak berkesan, namun, kebanyakan pesakit konservatif dengan diet dan senaman..
  • Dalam MODY1 dan MODY3, sulfonylurea umumnya sangat berkesan, menunda keperluan rawatan insulin.
  • Sulfonylurea berkesan dalam K ATP saluran bentuk diabetes pada bayi baru lahir yang dikenal pasti. Model tikus diabetes MODY menunjukkan bahawa pengurangan pembersihan sulfonylurea adalah di sebalik kejayaan terapi mereka pada pesakit MODY manusia, tetapi Urbanova et al. Mendapati bahawa pesakit pada manusia Modi bertindak balas secara berbeza terhadap model tikus, dan bahawa tidak ada penurunan konsisten dalam pelepasan sulfonylurea secara rawak terpilih HNF1A-MODY dan pesakit HNF4A-MODY.

Hiperglikemia kronik kerana beberapa sebab akhirnya boleh menyebabkan kerosakan pada saluran darah dan komplikasi diabetes mikrovaskular. Matlamat utama rawatan bagi orang-orang dengan MODY - menjaga gula darah sedekat mungkin dengan normal ("kawalan glisemik yang baik"), sambil meminimumkan faktor risiko vaskular lain - adalah sama untuk semua bentuk diabetes yang diketahui.

Alat pengurusannya sama untuk semua bentuk diabetes: ujian darah, perubahan diet, senaman, agen hipoglikemik oral, dan suntikan insulin. Dalam banyak kes, matlamat ini dapat dicapai dengan lebih mudah dengan MODY daripada dengan diabetes jenis 1 dan 2 yang biasa. Sebilangan orang dengan MODY mungkin memerlukan suntikan insulin untuk mencapai kawalan glisemik yang sama yang dapat dicapai oleh orang lain dengan makanan atau ubat oral yang berhati-hati..

Apabila agen hipoglikemik oral digunakan dalam MODY, sulfonylurea tetap menjadi ubat oral pertama. Dibandingkan dengan pesakit diabetes jenis 2, pesakit MODY sering lebih sensitif terhadap sulfonylurea, misalnya, dos yang lebih rendah harus digunakan untuk memulakan rawatan untuk mengelakkan hipoglikemia. Pesakit dengan MODY cenderung tidak mengalami obesiti dan ketahanan insulin daripada pesakit diabetes jenis 2 biasa (yang mana pemekaan insulin seperti metformin atau thiazolidinediones sering disukai daripada sulfonilurea).

epidemiologi

Menurut data dari Saxony, Jerman, FASHION bertanggungjawab untuk 2.4% kes diabetes pada kanak-kanak di bawah usia 15 tahun..

cerita

Istilah FASHIONS bermula pada tahun 1964, ketika diabetes dianggap sebagai dua bentuk utama: permulaan remaja dan kematangan, yang kira-kira sesuai dengan apa yang sekarang kita panggil jenis 1 dan jenis 2. FASHION pada mulanya digunakan untuk mana-mana kanak-kanak atau remaja orang dewasa yang mempunyai hiperglikemia asimtomatik yang berterusan tanpa perkembangan ketosis diabetes atau ketoasidosis. Dalam retrospeksi, kita sekarang dapat menyedari bahawa kategori ini merangkumi koleksi gangguan yang heterogen yang merangkumi kes diabetes yang diwarisi secara dominan (topik artikel ini masih disebut MODY hari ini), serta kes yang sekarang kita sebut diabetes jenis 2 berlaku pada masa kanak-kanak atau remaja usia, dan beberapa jenis hiperglikemia yang lebih jarang berlaku (contohnya, diabetes mitokondria atau insulin mutan). Sebilangan besar pesakit ini mendapat sulfonilurea dengan tahap kejayaan yang berbeza-beza..

Pada masa ini menggunakan istilah MODY bermula dari laporan yang diterbitkan dalam kes 1974.

Sejak tahun 1990-an, apabila pemahaman mengenai patofisiologi diabetes telah bertambah baik, konsep dan penggunaan MODY menjadi lebih halus dan sempit. Pada masa ini digunakan sebagai sinonim untuk kecacatan monogenik yang diwarisi secara dominan, yang terdapat pada rembesan insulin yang berlaku pada usia apa pun, dan tidak lagi merangkumi bentuk diabetes jenis 2.

Diagnosis dan pilihan rawatan untuk diabetes jenis 2

Kejadian diabetes mellitus (DM) jenis 2 pada abad ke-21 telah mencapai tahap wabak. Diabetes jenis 2 sering dicirikan oleh gejala rendah atau tanpa gejala, oleh itu, penyakit ini sering didiagnosis lewat, ketika pesakit sudah mengalami komplikasi mikro dan makrovaskular. Yang terakhir ini mungkin merupakan manifestasi pertama diabetes jenis 2, jadi bukan sahaja ahli endokrinologi, tetapi juga doktor kepakaran lain, termasuk ahli terapi, pakar kardiologi, ahli nefrologi, pakar mata, dan lain-lain harus mengambil bahagian dalam pemeriksaan diabetes jenis 2. Ulasan ini menunjukkan penanda diagnostik klinikal dan makmal utama. Diabetes jenis 2 dan jenis diabetes lain yang boleh berlaku di bawah topeng diabetes jenis 2 pada orang dewasa dan kanak-kanak, serta kelebihan dan kekurangan kelas moden ubat penurun gula dibincangkan.

Menurut Persekutuan Diabetes Antarabangsa, pada tahun 2015 terdapat 415 juta pesakit dewasa dengan diabetes mellitus (DM) di dunia, lebih daripada 90% daripadanya adalah pesakit diabetes jenis 2 [1]. Kira-kira separuh daripada pesakit tidak mengetahui mengenai diagnosis mereka. Diperkirakan bahawa pada tahun 2040 setiap orang dewasa yang kesepuluh di Bumi akan sakit diabetes [1]. Di Persekutuan Rusia, dari tahun 2000 hingga 2016, jumlah pesakit diabetes yang didaftarkan meningkat lebih dari 2 kali dan mencapai 4.3 juta orang, atau 3% daripada populasi. Sebilangan besar dari mereka (92%) adalah pesakit diabetes jenis 2, sementara bahagian pesakit diabetes jenis 1 dan diabetes jenis lain masing-masing adalah 6% dan 2% [2]. Namun, prevalensi sebenar diabetes jenis 2 di negara kita jauh lebih tinggi daripada angka rasmi. Baru-baru ini, dalam kajian epidemiologi NASIONAL di seluruh negara, ditunjukkan bahawa di kalangan orang dewasa berusia 20–79 tahun, diabetes jenis 2 mempengaruhi 5.4% penduduk, sementara 54% tidak menyedari penyakit mereka. Dalam 19.3% yang diperiksa, prediabetes atau risiko tinggi menghidap diabetes jenis 2 dikesan [3]. Sekiranya kita mengekstrapolasi data yang diperoleh ke seluruh populasi, kita dapat menyimpulkan bahawa di negara kita, diabetes jenis 2 mempengaruhi sekurang-kurangnya 6.5 juta orang dewasa, dan sekurang-kurangnya 25 juta pada diabetes.

Peningkatan pesat dalam jumlah pesakit diabetes jenis 2 dalam beberapa dekad kebelakangan ini dikaitkan dengan peningkatan jangka hayat dan penuaan penduduk, pembandaran, penggunaan makanan segera dan penurunan aktiviti fizikal..

Kriteria Diagnosis untuk Diabetes Jenis 2

Diabetes jenis 2 berkembang secara beransur-ansur dan dicirikan oleh kursus gejala rendah atau tanpa gejala pada kebanyakan pesakit yang berumur dan tua. Sehubungan dengan itu, diagnosis sering dibuat terlambat, ketika pesakit sudah mengalami komplikasi vaskular atau berjangkit yang teruk, termasuk retinopati diabetes, nefropati, ulser kaki tanpa penyembuhan trofik, penyakit jantung koronari. Perkembangan ketoasidosis pada diabetes jenis 2 pada tahun-tahun pertama biasanya tidak diperhatikan. Gejala khas hiperglikemia adalah kehausan dan peningkatan kencing, tetapi biasanya muncul apabila jisim sel-sel pankreas yang mengeluarkan insulin menurun lebih dari 50%, sementara gejala klinikal (dahaga, kelemahan tidak bermotivasi) meningkat dan berat badan menurun sehingga 10-15 kg diperhatikan hanya dengan kehilangan lebih dari 70% jisim sel β pankreas. Manifestasi pertama diabetes jenis 2 boleh menjadi penyakit kulit pustular, furunculosis, pruritus, kandidiasis, penyembuhan luka yang buruk.

JADUAL 1. Kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus dan gangguan metabolisme karbohidrat lain (Organisasi Kesihatan Sedunia, 1999-2013)

Pilihan klinikal untuk diabetes

Kajian mengenai etiologi dan patogenesis diabetes, peningkatan ketersediaan kajian imunologi dan genetik telah memungkinkan kita untuk menganggap diabetes jenis 2 sebagai sejenis gabungan penyakit heterogen bersyarat yang digabungkan dengan sindrom hiperglikemia. Dengan kata lain, pada pesakit dengan manifestasi klinikal dan makmal diabetes jenis 2, perlu mengecualikan kemungkinan penyebab hiperglikemia lain, yang tidak disertai dengan ketoasidosis dan keperluan untuk rawatan dengan insulin, sekurang-kurangnya pada tahun-tahun pertama. Penentuan subtipe diabetes jenis 2 adalah penting untuk pilihan rawatan individu [6].

Diabetes jenis LADA (diabetes mellitus autoimun laten pada orang dewasa - diabetes autoimun laten pada orang dewasa). Parameter klinikal dan makmal dalam diabetes jenis ini adalah ciri khas untuk diabetes jenis 1 dan jenis 2, iaitu. pada pesakit dengan tanda-tanda fenotipik diabetes jenis 2, terdapat peningkatan disfungsi sel β yang perlahan walaupun terdapat autoantibodi [7]. LADA boleh berkembang antara usia 25 hingga 70 tahun [8]. Seperti diabetes jenis 1, pada pasien dengan LADA, antibodi untuk glutamat decarboxylase atau komponen lain dari sel pulau pankreas ditentukan, tidak ada kegemukan dan riwayat keluarga diabetes. Kesamaan dengan diabetes jenis 2 menampakkan diri tanpa adanya keperluan untuk rawatan insulin pada 6-12 bulan pertama dari permulaan penyakit dan ketosis / ketoasidosis, kepekatan basal normal C-peptida serum, dan kemungkinan perkembangan pada usia 30–35 tahun. Gen yang berkaitan dengan perkembangan diabetes jenis LADA adalah ciri kedua diabetes jenis 1 (HLA-DQB1, PTPN22) dan jenis 2 (TCF7L2, FTO, SLC30A8). Sebilangan penulis telah menyatakan kehadiran resistensi insulin pada pesakit dengan LADA [8]. Walaupun rembesan insulin pada bulan-bulan pertama sejak permulaan LADA mungkin hampir normal, namun, pemberian awal insulin walaupun dalam dos kecil dengan diabetes jenis ini membantu mengekalkan fungsi sekresi sisa sel-β. Sebaliknya, terapi insulin kemudiannya dikaitkan dengan peningkatan risiko awal komplikasi vaskular, yang menekankan pentingnya diagnosis pembezaan tepat pada masanya.

Diabetes dengan obesiti dan kecenderungan ketosis. Pertama kali dijelaskan dalam populasi Afrika Amerika dan merupakan varian diabetes yang tidak kebal dari orang dewasa. 80% pesakit mengalami remisi (normalisasi metabolisme karbohidrat) walaupun kekurangan insulin yang ketara, yang memungkinkan untuk membatalkan terapi insulin. Pada kebanyakan pesakit, gejala penyakit, termasuk ketosis, muncul lagi setelah jangka waktu yang cukup lama (10 tahun atau lebih). Asas genetik penyakit ini masih belum diketahui..

Diabetes lipoatrophik. Ia berkembang dengan lipodistrofi, kumpulan penyakit jarang yang heterogen yang dicirikan oleh kehilangan lemak subkutan yang lengkap atau separa, ketahanan insulin dan gangguan metabolik lain [9]. Penyakit ini dikaitkan dengan kecacatan adipogenesis yang ditentukan secara genetik, apoptosis adiposit yang dipercepat, rembesan adipokin yang terganggu (leptin, adiponectin). Dengan penurunan jumlah tisu adiposa normal, pengumpulan trigliserida di hati dan otot rangka meningkat, yang menyumbang kepada peningkatan daya tahan insulin dan gangguan metabolik. Asas untuk rawatan diabetes lipo-atropik adalah pembetulan ketahanan insulin yang ketara, walaupun keberkesanan metformin pemekaan insulin yang paling biasa mungkin tidak mencukupi walaupun digabungkan dengan ubat hipoglikemik oral tradisional dan insulin. Thiazolidinediones (glitazones) yang menghilangkan ketahanan insulin dianggap sebagai ubat pilihan untuk bentuk diabetes ini. Pada Februari 2014, Pentadbiran Makanan dan Dadah Amerika (FDA) meluluskan penggunaan analog leptin rekombinan manusia (metreleptin) untuk rawatan lipodistrofi umum. Ubat ini secara serentak mengurangkan glisemia dan dislipidemia kerana penekanan glukoneogenesis, peningkatan penggunaan glukosa pada otot, penurunan liptoksisitas untuk tisu periferal, dan penurunan selera makan.

Glikemia, mmol / L *
Darah kapilari keseluruhanPlasma vena
Catatan: * Diagnosis diabetes harus selalu disahkan dengan menentukan semula glisemia pada hari-hari berikutnya, kecuali kes hiperglikemia yang tidak diragukan dengan dekompensasi metabolik akut atau dengan gejala yang jelas.
Biasa
semasa perut kosong
JADUAL 2. Varian utama bentuk monogenik diabetes mellitus jenis MODY

Diabetes jenis 2

Asas untuk rawatan diabetes jenis 2 klasik adalah pengubahsuaian gaya hidup, yang terdiri dari mengamati prinsip diet yang sihat (terutama rendah kalori, tinggi serat, rendah indeks glisemik) dan peningkatan aktiviti fizikal (sesuai dengan usia). Rawatan ubat diabetes jenis 2 adalah berdasarkan penggunaan ubat-ubatan yang mempengaruhi mekanisme utama gangguan metabolisme karbohidrat. Pada tahun 2009, pakar diabetes Amerika yang terkenal R. De Fronzo merumuskan konsep "oktet mengancam" dalam perkembangan diabetes jenis 2 dan mengenal pasti 8 pautan utama patogenesisnya: ketahanan otot dan tisu adiposa terhadap insulin, peningkatan pembentukan glukosa dari glikogen di hati, penurunan rembesan insulin dan peningkatan pengeluaran glukagon oleh pankreas, penurunan aktiviti hormon saluran gastrointestinal (incretins), peningkatan penyerapan semula glukosa oleh ginjal, peningkatan penyerapan glukosa dalam usus, peningkatan aktiviti pusat selera makan di otak (Gbr. 1) [11].

Rajah. 1. Patogenesis diabetes jenis 2 dan kelas ubat untuk rawatannya [11]. GLP-1 adalah peptida seperti glukagon tipe 1, DPP-4 adalah dipeptidyl peptidase 4, NGLT-2 adalah cotransporter natrium-glukosa 2. Untuk rawatan diabetes jenis 2, ubat penurun gula berikut digunakan yang bertindak pada mekanisme penyakit yang berbeza:

  • ketahanan insulin penurun tisu periferal: metformin, thiazolidinediones;
  • merangsang rembesan insulin (secretagogues): persiapan sulfonylurea, agen bukan sulfonylurea (glinides);
  • incretin yang merangsang rembesan insulin dan menekan rembesan glukagon: perencat dipeptidipeptidase 4 (DPP-4), agonis reseptor peptida 1 seperti glukagon (HGP-1);
  • menyekat penyerapan glukosa di saluran gastrousus: perencat α-glukosidase (acarbose), agonis reseptor HGP-1;
  • menyekat penyerapan semula glukosa dalam tubulus ginjal: perencat sodium glukosa cotransporter 2 (NGLT-2);
  • ubat tindakan pusat: agonis reseptor dopamin (bromocriptine);
  • Insulin: Insulin bertindak pendek dan sederhana bertindak genetik manusia, analog prandial insulin manusia bertindak pendek, analog asas insulin manusia bertindak panjang, 4 analog asas insulin manusia bertindak panjang, campuran siap pakai insulin bertindak pendek dan sederhana, campuran siap pakai analog analog insulin tindakan ultrashort dan analog protaminasi tindakan ultrashort insulin, kombinasi siap dari analog insulin tindakan ultralong dan analog insulin tindakan ultrashort.

Maklumat umum mengenai keberkesanan, kelebihan dan kekurangan semua kumpulan dan kelas ubat penurun gula yang didaftarkan di Persekutuan Rusia ditunjukkan dalam Jadual. 3 [4].

Walaupun terdapat pelbagai jenis ubat penurun gula, kawalan glisemik yang memuaskan dapat dicapai pada tidak lebih daripada 40% pesakit. Regimen rawatan standard untuk diabetes jenis 2 dalam cadangan domestik dan antarabangsa melibatkan monoterapi metformin pada permulaan penyakit (kadang-kadang digabungkan dengan ubat lain untuk hiperglikemia tinggi). Sekiranya kawalan metabolik yang memuaskan tidak dapat dicapai dalam 3-6 bulan, maka intensifikasi rawatan secara bertahap dilakukan dengan menggunakan gabungan dua dan kemudian tiga ubat penurun gula (idealnya dengan mekanisme tindakan tambahan). Selepas itu, terapi insulin dimulakan, yang, jika perlu, juga dipergiatkan ke rejimen basal [12].

Salah satu isu yang paling mendesak dari diabetesologi praktikal pada masa ini adalah pengenalan hasil penyelidikan tepat pada masanya mengenai penilaian keselamatan kardiovaskular agen penurun gula baru ke dalam algoritma terapi penyakit. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, 4 kajian besar yang melibatkan pesakit diabetes jenis 2 telah diselesaikan, menunjukkan penurunan risiko kardiovaskular dengan penggunaan perencat NGLT-2 (empagliflozin dan canagliflosin) dan agonis reseptor GLP-1 (liraglutide dan semaglutide) [13-16]. Pesakit diabetes jenis 2 dimasukkan dalam kajian ini dengan adanya penyakit kardiovaskular yang disahkan atau risiko kejadian kardiovaskular yang sangat tinggi. Yang perlu diperhatikan ialah kajian EMPA-REG OUTCOME dan LEADER, di mana empagliflozin dan liraglutide (masing-masing 99% dan 81% pesakit telah mengesahkan penyakit kardiovaskular) menunjukkan penurunan risiko relatif kematian kardiovaskular (sebanyak 38% dan 22%) dan kematian dari sebarang sebab (32% dan 15%) [13,15]. Sebenarnya, hasil ini bermaksud memanjangkan umur pesakit diabetes jenis 2, tetapi pada masa yang sama mereka menimbulkan tugas yang sukar untuk menentukan petunjuk untuk pelantikan kedua-dua kelas ubat dan ubat individu di dalam kelas, dengan mengambil kira perbezaan dalam reka bentuk kajian, jangka masa dan populasi pesakit..

Mellitus diabetes monogenik

Bentuk diabetes monogenik adalah patologi yang jarang berlaku di antara pelbagai varian gangguan metabolisme karbohidrat. Pada masa ini, ini termasuk varian yang disebabkan oleh gangguan genetik dalam fungsi? Sel pankreas dan / atau faktor yang terlibat dalam metabolisme glukosa. Ulasan ini memberikan maklumat mengenai etiopatogenesis dari 11 varian diabetes mellitus jenis MODY dan penyebab utama diabetes mellitus neonatal..

Perkembangan genetik molekul yang pesat telah memungkinkan kita untuk memperluas pemahaman kita mengenai kemungkinan penyebab gangguan metabolisme karbohidrat, yang semakin sering dijumpai dalam amalan rutin ahli endokrinologi. Julat gangguan ini sangat luas dan merangkumi peningkatan glikemia puasa dan kes dengan gambaran klinikal terperinci diabetes mellitus (DM). Sehingga baru-baru ini, semua kes diabetes yang muncul pada masa kanak-kanak adalah diabetes jenis 1, satu-satunya rawatan yang mungkin adalah terapi insulin. Seperti sebelumnya, dalam sebilangan besar kes, penyebab diabetes pada kanak-kanak adalah pemusnahan sel-sel autoimun, tetapi dalam kira-kira 5-7% kes, patogenesis perkembangan penyakit ini dikaitkan dengan mekanisme lain [1].

Kedudukan utama di antara varian diabetes yang jarang dijumpai oleh bentuk monogenik yang berkaitan dengan mutasi pada gen yang memastikan perkembangan normal dan fungsi sel-sel pankreas. Memahami asas genetik molekul untuk permulaan diabetes adalah kunci untuk diagnosis awal dan mencukupi bentuk diabetes ini dan pelantikan rawatan berdasarkan patogenetik. Mengikut klasifikasi etiologi diabetes Persatuan Diabetes Amerika (ADA) dan Pertubuhan Kesihatan Sedunia, bentuk monogenik dikenal pasti dalam subkelompok "Disfungsi genetik sel-sel β." Dalam tinjauan ini kita akan memfokuskan pada bentuk monogenik yang paling penting dalam amalan pakar pediatrik - diabetes jenis Diabetes MODEN dan neonatal.

Jenis diabetes

Diabetes jenis MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) adalah kumpulan penyakit heterogen yang dicirikan oleh jenis warisan autosomal yang dominan dan disebabkan oleh mutasi pada gen yang menyebabkan disfungsi sel β-pankreas. Untuk pertama kalinya, istilah "diabetes matang pada orang muda" dan singkatan MODY diperkenalkan oleh S. Fajans dan R. Tattersall pada tahun 1975 untuk mendefinisikan diabetes tidak progresif atau sedikit progresif pada pesakit muda dengan sejarah keluarga [2]. Mereka menggambarkan 3 keluarga dengan bentuk diabetes dominan autosomal, yang dicirikan oleh permulaan awal dan perjalanan yang agak ringan: dalam 7 daripada 12 pesakit yang didiagnosis dengan usia hingga 30 tahun, komplikasi tidak hadir setelah rata-rata 37 tahun.

Kajian terkini menunjukkan bahawa kekerapan bentuk diabetes keturunan tidak jarang berlaku seperti yang biasa diyakini. Rata-rata, MODY dikesan dalam 2-5% kes di antara jumlah kejadian diabetes jenis 1 dan jenis 2 dan pada separuh kes dengan diabetes kehamilan [3]. Sehingga kini, mutasi pada 11 gen diketahui, yang membawa kepada pengembangan pelbagai jenis MODY, yang berbeza dalam kekerapan kejadian, persembahan klinikal, dan taktik pengurusan terapi. Mutasi dalam gen HNF1A dan GCK diakui sebagai penyebab MODY yang paling biasa (sekitar 70%) dalam semua kajian populasi yang dilakukan di Eropah [4]. Pada masa yang sama, mereka menunjukkan kelaziman subtipe MODY yang berbeza dalam kumpulan yang dikaji. Oleh itu, di antara pesakit yang diperiksa di Perancis dan Itali MODY2 berlaku [5], sementara di Britain MODY3 lebih kerap disahkan [6].

Salah satu varian MODY yang paling biasa (40-60%) adalah jenis MODY2, yang dikaitkan dengan mutasi pada gen glukokinase (GCK) yang mengekod enzim ini. Sehingga kini, kira-kira 200 mutasi dalam gen ini telah dijelaskan (http://www.hgmd.cf.ac.uk). Melumpuhkan mutasi heterozigot menyebabkan kecacatan glukokinase separa dan dikaitkan dengan MODY2. Mutasi homozigot membawa kepada kekurangan enzim yang lengkap dan dikaitkan dengan diabetes kekal pada bayi baru lahir. Enzim glukokinase (hexose-6-phosphotransferase) tergolong dalam keluarga heksokinase dan memangkin fosforilasi glukosa menjadi glukosa-6-fosfat dalam hepatosit dan β-sel pulau pankreas. Mutasi dalam gen GCK merosakkan kemampuan glukokinase untuk fosforilat glukosa dan, sebagai hasilnya, meningkatkan kepekatan glukosa minimum di mana rembesan insulin dirangsang. Penurunan kadar rembesan insulin sekiranya terdapat kecacatan glukokinase bergantung pada jenis mutasi dan boleh mencapai 60%. Tindak balas sekresi insulin terhadap rangsangan oleh glukosa biasanya disimpan, yang mungkin menunjukkan pelanggaran kepekaan terhadap karbohidrat. Aktiviti glukokinase juga dapat berkurang kerana pengumpulan glikogen yang tidak mencukupi dalam sel hati kerana pengaktifan jalur glukogenesis sekunder [7, 8]. Gambaran klinikal dalam kes MODY2 dicirikan oleh hiperglikemia puasa bukan progresif sederhana dan diabetes kehamilan. Dalam keluarga pesakit seperti itu, saudara-mara dari tahap kekeluargaan pertama dan kedua paling kerap mempunyai fenotip diabetes mellitus jenis "ringan", baik hiperglikemia puasa sederhana, atau toleransi glukosa terganggu (NTG). Sebagai peraturan, peningkatan glisemia puasa tidak melebihi 5.5-8.0 mmol / l, dikesan pada kanak-kanak dan orang dewasa muda (berumur hingga 40 tahun), tidak simptomatik, tidak berkembang dalam jangka masa yang lama, tidak menyebabkan komplikasi vaskular dan tidak memerlukan pembetulan ubat. Petunjuk hemoglobin glikasi (НbА1s) tidak melebihi tahap 7.5% dan tidak berubah dalam dinamika. Rembesan insulin dan C-peptida yang dipelihara adalah ciri, termasuk dengan latar belakang rangsangan semasa ujian toleransi glukosa oral. Diabetes kehamilan boleh berlaku baik dengan peningkatan glikemia puasa, dan dalam bentuk NTG [9].

Varian lain yang sama-sama sama dengan MODY3 (20-75%) disebabkan oleh mutasi pada gen faktor nuklear hepatosit-1α (HNF1A), yang membawa, seperti mutasi lain dalam gen faktor transkripsi, kepada kerosakan metabolisme rembesan insulin dan / atau penurunan jumlah sel-β [10]. Gen HNF1A dinyatakan dalam sel-β pankreas, hati, ginjal dan alat kelamin. Lebih daripada 300 mutasi berbeza yang membawa kepada pengembangan MODY3 dijumpai dalam urutan pengekodan dan di dalam promosi (http://www.hgmd.cf.ac.uk/). Secara klinikal, MODY3 sering berlaku sebagai bentuk diabetes "ringan", tetapi hiperglikemia puasa sempadan dan NTG dengan MODY3 tidak jarang berlaku. Oleh kerana HNF1A juga dinyatakan dalam buah pinggang, tanda patognomonik MODY3 adalah glukosuria dalam kombinasi dengan normoglikemia pada pesakit tanpa penyakit buah pinggang [11]. Selalunya, diabetes jenis MODY3 secara keliru didiagnosis sebagai diabetes jenis 1. Atipikal untuk diabetes jenis 1 adalah ketiadaan ketosis semasa manifestasi penyakit dan perjalanan yang baik - pampasan penyakit yang memuaskan adalah ciri (kandungan HbA1c≤ 8%) di tengah keperluan insulin yang rendah. Oleh kerana MODY3 dikaitkan dengan penurunan progresif dalam rembesan insulin, pelbagai komplikasi vaskular dijangka berkembang [12]. Walaupun pesakit dengan mutasi pada gen HNF1A lebih sensitif terhadap kesan hipoglikemik sulfonilurea dibandingkan dengan subtipe MODY yang lain, terapi insulin cenderung diresepkan kerana sekresi insulin menurun [13].

Diabetes mellitus type MODY1, disebabkan oleh mutasi pada gen faktor nuklear hepatosit-4α (HNF4A), menduduki tempat ketiga dalam frekuensi, tetapi berlaku dalam kurang dari 5% kes di antara semua varian MODY [14]. Gambaran klinikal sangat serupa dengan MODY3. Ia berlaku tanpa glukosuria (gen tidak dinyatakan dalam ginjal), pada orang dewasa ia digabungkan dengan penurunan trigliserida dan apolipoprotein, pada hipoglikemia bayi baru lahir dalam kombinasi dengan makrosomia dijelaskan [6]. Oleh itu, pilihan MODY ini harus diingat apabila hiperinsulinisme sensitif diazoksida (hipoglikemia neonatal) bayi baru lahir dengan makrosomia (lebih daripada 4.4 kg) didiagnosis dalam keluarga dengan jenis warisan diabetes yang dominan, serta dalam kes di mana gambaran klinikal penyakit ini sangat serupa dengan MODY3, tetapi kajian genetik molekul tidak mendedahkan mutasi pada gen HNF1A [15].

Jenis yang agak jarang berlaku, tetapi mencolok dalam gejala klinikalnya, jenis MODY5 pertama kali dijelaskan pada tahun 1997 [16]. Sebagai tambahan kepada diabetes mellitus yang teruk, MODY5 digabungkan dengan penyakit ginjal polikistik atau disfungsi ginjal, yang mendahului manifestasi diabetes, serta dengan malformasi kongenital alat kelamin dalaman pada kanak-kanak perempuan (aplasia vagina, vestigial atau bicornate). Pesakit dengan mutasi HNF-lβ, tidak seperti pesakit dengan mutasi HNF-lα, tidak sensitif terhadap sulfonylurea dan biasanya memerlukan terapi insulin [17].

Mutasi heterozigot dalam gen IPF1 (faktor penunjang insulin) menyebabkan perkembangan sel β terganggu, dan dalam kes ini pelbagai jenis gangguan metabolisme glukosa berkembang dari NTG ke diabetes mellitus yang tidak bergantung pada insulin (MODY4) [18]. Mutasi heterozigot homozigot atau sebatian dalam gen ini membawa kepada perkembangan diabetes kekal pada bayi baru lahir dengan kekurangan pankreas eksokrin kerana agenesis (hipoplasia) pankreas. NEUROD1 adalah faktor transkripsi yang dinyatakan dalam pengembangan dan sel-sel pankreas matang. Sebagai faktor pembezaan neurogenik 1, NEUROD1 juga dinyatakan dalam neuron sistem saraf pusat dan periferal. Mutasi heterozigot pada gen NEUROD1 dikaitkan dengan MODY6, di mana ekspresi gen insulin terganggu, dan secara klinikal ia berlaku sebagai diabetes yang teruk [19]. Mutasi pada gen KLF11 diakui sebagai alasan MODY7, di mana pertumbuhan dan pembezaan sel-β, peraturan gen insulin terganggu, yang membawa kepada perkembangan diabetes dengan fenotip tipe 2, tetapi dengan bentuk warisan yang dominan dan tanpa kegemukan [20]. MODY8 dijelaskan dalam dua keluarga Norway yang menghidap diabetes dan disfungsi pankreas eksokrin, disebabkan oleh mutasi pada gen CEL yang mengekodkan karboksilesterlipase [21]. Mutasi pada gen PAX4 tidak hanya menyebabkan gangguan pengembangan sel-β, tetapi juga melemahkan proses regenerasi mereka dalam kehidupan dewasa berikutnya, menyebabkan perkembangan diabetes dengan penurunan tahap insulin yang progresif, dan perkembangan komplikasi vaskular. MODY10, dikaitkan dengan mutasi heterozigot dalam gen INS, berlaku sebagai hiperglikemia tidak progresif dan berjaya diperbetulkan oleh diet [23]. Sekiranya terdapat mutasi MODY11 pada gen B-limfosit BLK kinase, yang bertindak sebagai perangsang sintesis dan rembesan insulin sebagai tindak balas terhadap glukosa, fenotip diabetes jenis 2 dikesan [24].

Secara umum, diagnosis pembezaan varian MODY adalah berdasarkan sifat dan varian perjalanan gangguan metabolisme karbohidrat, jenis tindak balas insulin semasa ujian toleransi glukosa, dan kehadiran patologi organ patognomonik yang mencerminkan ekspresi mutasi gen.

Oleh itu, kriteria klinikal yang paling dipercayai dapat dikenal pasti yang membantu mengesyaki diabetes jenis MODY:

  1. Permulaan awal penyakit ini (sehingga 25 tahun sekurang-kurangnya seorang ahli keluarga).
  2. Hiperglikemia puasa sederhana (glukosa plasma 7-8.5 mmol / l) tanpa tanda-tanda klinikal diabetes pada kanak-kanak dan orang dewasa muda, sama ada NTG atau fenotip diabetes jenis 1, yang dicirikan oleh satu atau lebih daripada gejala berikut:
  • ketiadaan ketoasidosis semasa manifestasi, serta terhadap latar belakang ketiadaan terapi insulin;
  • pampasan penyakit (HbA1c≤8%) di tengah keperluan insulin yang rendah;
  • pengampunan berpanjangan (≥ 3 tahun) tanpa tempoh penyahkompensasi;
  • mengekalkan aktiviti rembesan sel-β (tahap C-peptida berada dalam had normal);
  • kekurangan penanda tindak balas autoimun terhadap sel-β (antibodi terhadap sel islet, glutamat decarboxylase, insulin).

3. Glukosuria dalam kombinasi dengan glisemia di bawah 10 mmol / l pada pesakit tanpa penyakit buah pinggang.

4. Kepekaan tinggi terhadap sulfonilurea: perkembangan hipoglikemia walaupun dengan dos kecil ubat ini.

5. Kombinasi diabetes dengan patologi kongenital buah pinggang yang teruk (polikistik), organ genital dalaman pada kanak-kanak perempuan, pankreas.

6. Kehadiran saudara-mara kekeluargaan tahap 1 atau 2 tanpa obesiti dan ketahanan insulin dengan diabetes, NTG atau hiperglikemia puasa sempadan, sakit pada usia muda (sehingga 45 tahun).

Diabetes neonatal

Pada masa ini, definisi "Neonatal diabetes mellitus" (NSD) menyatukan sekumpulan penyakit yang heterogen dalam etiopathogenesis dan gambaran klinikal, disertai dengan hiperglikemia berterusan (lebih dari 2 minggu) pada kanak-kanak 6 bulan pertama kehidupan, yang memerlukan pemberian terapi penurun gula [25]. Kurang dari 1% daripada semua kes NSD berlaku pada diabetes jenis 1, selebihnya adalah monogenik.

Pada masa ini, di kebanyakan negara Eropah, kekerapan NSA adalah 1: 160 ribu - 300 ribu bayi baru lahir. Pada 50% pesakit, NSD bersifat sementara (TND) dan, sebagai peraturan, mundur pada tahun pertama kehidupan [26]. NSD Kekal (NAND) memerlukan pentadbiran terapi menurunkan gula seumur hidup [27].

Asas TND adalah penurunan rembesan insulin janin oleh β-sel pankreas [28]. Selama dua bulan pertama kehidupan kanak-kanak, penyakit ini menampakkan diri dengan tahap glisemia tinggi, kekurangan berat badan dan ketinggian semasa kelahiran. Dalam beberapa kes, makroglossia dan kecacatan dinding perut anterior dijumpai. Dalam 40-50% kes, perkembangan kambuh diabetes pada usia yang lebih tua adalah mungkin - lebih kerap semasa kehamilan atau semasa akil baligh. Pelantikan terapi insulin dan diet fisiologi membolehkan anda memperoleh pampasan untuk gangguan metabolik, dan beberapa bulan setelah bermulanya penyakit ini, pengampunan klinikometabolik secara spontan berlaku. Etiologi TNDS kini dijumpai dalam 90% kes - penyebab utama perkembangan penyakit ini adalah pelanggaran pematangan sel β pankreas akibat anomali kromosom 6q24 (hingga 70% kes) [29]. Kira-kira 25% kes TNDD disebabkan oleh disfungsi saluran K yang bergantung pada ATP kerana mengaktifkan mutasi pada gen KCNJ11 dan ABCC8, yang hasilnya adalah pelanggaran rembesan insulin sebagai tindak balas kepada peningkatan glikemia [30].

PNSD adalah keadaan yang lebih heterogen. Sehingga kini, lebih daripada 10 gen yang kecacatannya menyebabkan perkembangan PNSD telah dikenal pasti. Sebilangan besar mutasi yang dikenal pasti bersifat spontan, ada yang diwarisi. Penyebab genetik molekul utama PNSD boleh dibahagikan kepada tiga kumpulan besar. Kumpulan pertama merangkumi keabnormalan pankreas akibat mutasi pada gen faktor transkripsi yang mengawal peletakan normal dan pembezaan endokrin, dalam beberapa kes, sel pankreas eksokrin, serta ekspresi gen sel-β utama, termasuk gen proinsulin (INS). Pada masa ini, kumpulan mutasi ini juga merangkumi mutasi homozigot atau kompositheterozigot dalam gen IPF-1, menyebabkan perkembangan agenesis (hipoplasia) pankreas, yang dimanifestasikan secara fenotip oleh gabungan PNSD dengan sindrom malabsorpsi [31]. Dalam kes mutasi pada gen PTFA1, NSA digabungkan dengan agenesis serebrum [32]. Di samping itu, kumpulan ini merangkumi kes PND sindromik yang sangat jarang berlaku akibat mutasi heterozigot homozigot atau sebatian dalam gen faktor transkripsi GLIS3 [33], NEUROD1 [34], NEUROG3 [35], RFX6 [36] yang terlibat dalam penanda buku dan pembezaan sel β pankreas.

Mutasi pada gen GLIS3 menyebabkan perkembangan PNSD dalam kombinasi dengan hipotiroidisme kongenital, dan pada sejumlah pesakit terhadap glaukoma kongenital, penyakit ginjal polikistik dan fibrosis hati. Mutasi homozigot dalam gen NEUROD1 dijelaskan pada pesakit dengan NSD, keterbelakangan psikomotor, hipoplasia cerebellar yang teruk, kehilangan pendengaran sensorineural, dan anomali visual dari miopia ke distrofi retina. NEUROG3 adalah faktor transkripsi yang memainkan peranan penting dalam perkembangan sel pankreas dan enteroendokrin. Hasil daripada mutasi hipomorfik homozigot dalam gen ini, bentuk PNSD yang jarang berlaku berkembang bersamaan dengan sindrom malabsorpsi yang teruk, yang memerlukan pemakanan campuran (enteral dan parenteral) untuk masa yang lama. Mutasi homozigot dalam gen RFX6 dijelaskan pada pesakit dengan sindrom Mitchell-Riley, termasuk PNSD dari hari-hari pertama kehidupan, hipoplasia pankreas, atresia atau malorotasi duodenum atau usus kecil, hipoplasia atau atresia pundi hempedu.

Kumpulan mutasi kedua diwakili oleh kecacatan pada gen INS [16], EIF2AK3 [17], dan FOXP3 [18], yang menyebabkan perkembangan PNSD sebagai akibat dari apoptosis sel-β pramatang. PNSD yang berkaitan dengan mutasi homozigot dan gabungan heterozigot gen INS, dalam sebilangan besar kes, muncul pada 6 bulan pertama kehidupan kanak-kanak (15-20% daripada semua kes NSD, biasanya 1-24 hari kehidupan), ia dicirikan oleh berat badan dan ketinggian yang rendah petunjuk kelahiran yang menunjukkan kekurangan insulin intrauterin [37]. Kecacatan pada gen EIF2AK3 dikaitkan dengan perkembangan sindrom Wolcott-Rallison, yang merupakan penyakit jarang dengan pewarisan resesif autosomal yang biasa terjadi dalam perkahwinan yang berkait rapat. Secara klinikal, pesakit tersebut dicirikan oleh gabungan NSD yang bergantung pada insulin dengan kerencatan pertumbuhan dan displasia spondyloepiphysial. Manifestasi klinikal lain sindrom Wolcott-Rallison sangat berubah-ubah dan merangkumi keterbelakangan mental, hepatopati dan nefropati, malformasi kongenital sistem kardiovaskular, gangguan fungsi pankreas eksokrin, neutropenia [38].

Kecacatan gen FOXP3 dikaitkan dengan sindrom IPEX (Disregulation imun, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked), penyakit keturunan yang teruk dengan prognosis seumur hidup yang sangat buruk. Dalam kebanyakan kes, sindrom IPEX akan muncul sejurus selepas kelahiran atau selama 3-4 bulan pertama kehidupan. Kehadiran mutasi dalam gen FOXP3 menyebabkan peningkatan kereaktifan imunologi badan dan sangat meningkatkan risiko terkena penyakit autoimun. Manifestasi fenotipik sindrom sangat berubah-ubah. Kriteria diagnostik utama termasuk kehadiran enteropati (dalam 100% kes), NSD (kira-kira 70%), dermatitis pengelupasan (kira-kira 65%), tiroiditis (kira-kira 30%) dan jangkitan berulang [39].

Untuk aktiviti praktikal, kumpulan mutasi ketiga paling menarik, menyebabkan gangguan fungsi dari saluran K + sel-sel pankreas yang bergantung pada ATP neuroendokrin. Saluran-saluran ini mengatur aliran ion kalium melalui membran sel, menghubungkan metabolisme glukosa intraselular dengan potensi elektrik sel-sel dan peningkatan sekresi insulin seterusnya [29]. Kumpulan mutasi ini merangkumi kecacatan gen KCNJ11, ABCC8 yang mengekodkan subunit KIR6.2 dan SUR1 saluran bergantung ATP, serta gen GCK. Mutasi heterozigot homozigot atau sebatian dalam gen glukokinase (GCK) membawa kepada kemunculan PNSD pada hari-hari pertama kehidupan kanak-kanak yang memerlukan terapi insulin [40].

Hari ini, kecacatan gen KCNJ11, yang pertama kali dijelaskan pada tahun 2004, dianggap sebagai penyebab utama perkembangan PNSD dan berlaku pada 30-50% kes [41]. Kecacatan gen ABCC8 yang berkaitan dengan PNSD dikesan pada 13-27% pesakit dengan bentuk diabetes ini [42]. Mengaktifkan mutasi dalam gen KCNJ11 mengganggu kemampuan ATP untuk menghalang subunit KIR6.2 saluran K + sama ada dengan menekan wilayah pengikatan ATP ("mutasi mengikat") atau dengan meningkatkan masa yang dibelanjakan oleh subunit KIR6.2 dalam keadaan terbuka ("gating - mutasi ”), dan menurut konsep moden adalah penyebab paling umum perkembangan NIPD. Mengaktifkan mutasi pada gen ABCC8 menyebabkan peningkatan aktiviti subunit SUR1 saluran K + pada kepekatan fisiologi magnesium nukleotida, yang menyebabkan ketidakseimbangan antara proses pembukaan, penutupan saluran dan gangguan sekresi insulin. Walau bagaimanapun, saluran mutan masih sensitif terhadap sediaan sulfonylurea, yang memungkinkannya digunakan untuk mengimbangi diabetes oleh pesakit ini..

Sebilangan besar pesakit dengan mutasi pada gen KCNJ11 dan ABCC8 dicirikan oleh pelanggaran metabolisme karbohidrat yang terpencil. Pada 25% pesakit dengan mutasi pada gen KCNJ11, dan juga dengan adanya mutasi tunggal pada gen ABCC8, perjalanan NSD diperumit oleh gejala neurologi dalam bentuk epilepsi, kelewatan ketara dalam perkembangan psikomotor dan pertuturan, dan hipotensi otot. Keadaan ini disebut "DEND Syndrome": kelewatan perkembangan, epilepsi, diabetes neonatal. Juga dijelaskan adalah pesakit dengan fenotip pertengahan - iDEND (pertengahan DEND), yang dicirikan oleh kelewatan sederhana dalam perkembangan motor dan pertuturan, kekurangan fokus aktiviti epi pada EEG [43].

Manifestasi klinikal NSD sangat tidak spesifik. Semasa kelahiran, penunjuk berat dan tinggi rendah adalah ciri, yang mencerminkan kekurangan insulin pada tempoh pranatal. Tanda klinikal yang paling berterusan adalah kekurangan kenaikan atau penurunan berat badan secara progresif dengan rejimen makan yang mencukupi untuk anak. Kemunculan penyakit ini boleh menjadi tidak simptomatik atau bermula dengan manifestasi klasik diabetes hingga perkembangan koma ketoasidotik. Bersama dengan terapi insulin dalam rawatan NSD yang disebabkan oleh kecacatan pada gen KCNJ11 dan ABCC8, persiapan sulfonylurea berjaya digunakan (keupayaan unik mereka untuk mengikat subunit saluran kalium SUR1 digunakan, menyebabkan peningkatan rembesan insulin) [30, 41, 44]. Pelantikan persiapan sulfonylurea kepada pesakit sedemikian dengan latar belakang pembatalan terapi insulin yang lengkap membolehkan mencapai pampasan berterusan untuk metabolisme karbohidrat, memperbaiki komponen neurologi penyakit, mengurangkan risiko komplikasi vaskular sambil mengurangkan invasif dan kos rawatan, yang secara signifikan meningkatkan kualiti hidup pesakit.

Oleh itu, jelas bahawa pengesahan diagnosis genetik molekul dapat meningkatkan diagnosis klinikal dan praklinikal kes diabetes keturunan. Pemeriksaan genetik harus dimasukkan dalam algoritma penyaringan rutin apabila disyaki diabetes diwarisi, dan hubungan yang dikenal pasti antara genotip dan fenotip (varian klinikal, kursus dan prognosis penyakit) untuk varian gangguan metabolisme karbohidrat ini harus diambil kira dalam pilihan taktik pengurusan klinikal.

Diabetes pada kanak-kanak dan remaja

, MD, Perelman School of Medicine di The University of Pennsylvania

Ulasan / semakan penuh terakhir Oktober 2018 oleh Andrew Calabria, MD

Jenis diabetes mellitus (DM) pada kanak-kanak serupa dengan orang dewasa, tetapi masalah psikologi berbeza dan boleh menyulitkan rawatan.

Diabetes jenis 1 adalah jenis yang paling biasa pada kanak-kanak, dan menyumbang dua pertiga kes baru pada kanak-kanak dari semua etnik. Ini adalah salah satu penyakit kronik kanak-kanak yang paling biasa, dengan kekerapan 1 dari 350 kanak-kanak di bawah 18 tahun; baru-baru ini, kejadian semakin meningkat, terutama di kalangan kanak-kanak

Etiologi

Dipercayai bahawa komponen keluarga adalah ciri semua jenis diabetes pada kanak-kanak, walaupun kejadian dan mekanisme perkembangannya berbeza.

Pada diabetes jenis 1, pankreas tidak menghasilkan insulin kerana pemusnahan sel beta beta pankreas secara automatik (mungkin disebabkan oleh faktor persekitaran pada individu yang cenderung genetik). Kerabat dekat berisiko meningkat menghidap diabetes (kira-kira 15 kali lebih banyak daripada populasi umum), dengan jumlah kekerapan 4-8% (30-50% pada kembar monozigot). Kanak-kanak dengan diabetes jenis 1 lebih berisiko mendapat penyakit autoimun lain, khususnya penyakit tiroid dan penyakit seliak. Kecenderungan keturunan untuk diabetes jenis 1 ditentukan oleh beberapa gen (> 60 lokasi risiko telah dikenal pasti). Gen kecenderungan dalam beberapa populasi lebih biasa, yang menjelaskan kekerapan diabetes jenis 1 yang tinggi di kalangan wakil kumpulan etnik tertentu (contohnya, orang Scandinavia, orang Sardinia).

Pada diabetes jenis 2, pankreas menghasilkan insulin, tetapi resistensi insulin timbul, dinyatakan pada tahap yang berbeza-beza, dan rembesan insulin tidak sesuai dengan permintaan yang meningkat yang disebabkan oleh ketahanan insulin (iaitu terdapat kekurangan insulin relatif). Permulaan sering bertepatan dengan puncak ketahanan insulin pubertas fisiologi, yang boleh menyebabkan gejala hiperglikemia pada remaja yang sebelumnya diberi pampasan. Sebabnya bukan pemusnahan sel beta secara autoimun, tetapi interaksi kompleks banyak gen dan faktor persekitaran yang berbeza pada populasi yang berbeza dan pada pesakit yang berbeza. Faktor risiko merangkumi:

Keanggotaan dalam Orang Asli Amerika, Afrika Amerika, Hispanik, Asia Amerika, dan Kepulauan Pasifik;

sejarah keluarga yang membebankan (dari 60 hingga 90% mempunyai hubungan tahap 1 atau 2 dengan pesakit dengan diabetes jenis 2)

Bentuk diabetes monogenik disebabkan oleh kecacatan genetik, yang diwarisi secara autosomal dominan, oleh itu, dalam keluarga pesakit, sebagai peraturan, lebih daripada satu kes patologi ini berlaku. Dalam kes ini, tidak ada ketahanan insulin atau pemusnahan sel beta secara automatik. Permulaan biasanya sebelum usia 25 tahun.

Patofisiologi

Pada diabetes jenis 1, kekurangan insulin menyebabkan hiperglikemia dan gangguan penggunaan glukosa pada otot rangka. Kemudian otot dan lemak dipecah untuk memberikan keperluan tenaga. Pecahan lemak membawa kepada pembentukan keton, yang menyebabkan asidemia, dan kadang-kadang signifikan, asidosis yang mengancam nyawa (ketoasidosis diabetes [DKA]).

Pada diabetes tipe 2, sebagai peraturan, insulin mencukupi untuk mencegah DKA pada saat diagnosis, tetapi pada kanak-kanak, kadang-kadang, penyakit ini boleh bermula dengan DKA (hingga 25%) atau, lebih jarang, dengan keadaan hipergmemik hiperglikemia (GHS), di mana teruk penyahhidratan hiperosmolar. Keadaan hiperglikemia hiperosmolar (HHS) paling sering terjadi semasa tekanan atau jangkitan, ketika rejimen rawatan tidak diikuti, atau ketika metabolisme glukosa semakin berkurang disebabkan oleh ubat-ubatan (seperti kortikosteroid). Gangguan metabolik lain yang berkaitan dengan ketahanan insulin mungkin terdapat dalam diagnosis diabetes jenis 2 dan termasuk:

Dislipidemia (yang membawa kepada aterosklerosis)

Aterosklerosis bermula pada masa kanak-kanak dan remaja dan dengan ketara meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular..

Dengan bentuk diabetes monogenik, kecacatan utama bergantung pada jenisnya. Jenis yang paling biasa disebabkan oleh kecacatan pada faktor transkripsi yang mengatur fungsi sel beta pankreas (contohnya, faktor nuklear hepatosit 4-alpha [HNF-4-α] dan faktor nuklear hepatosit 1-alpha [HNF-1-α]). Dengan jenis ini, rembesan insulin terganggu, tetapi tidak ada, tidak ada ketahanan insulin, dan hiperglikemia bertambah buruk seiring bertambahnya usia. Jenis diabetes monogenik yang lain disebabkan oleh kecacatan pada reseptor glukosa, glukokinase. Dengan kekurangan glukokinase, insulin dihasilkan secara normal, tetapi pengaturan kadar glukosa berorientasi pada nilai yang lebih tinggi, yang menyebabkan hiperglikemia puasa, dan bertambah buruk dengan usia.

Akal dan amaran

Walaupun terdapat persepsi yang salah, DKA boleh berlaku pada kanak-kanak dengan diabetes jenis 2..

Manifestasi klinikal

Pada diabetes jenis 1, manifestasi awalnya bervariasi dari hiperglikemia asimtomatik hingga ketoasidosis diabetes yang mengancam nyawa. Walau bagaimanapun, paling kerap, kanak-kanak mengalami gejala hiperglikemia tanpa asidosis, dalam bentuk kencing yang kerap, polidipsia dan poliuria, yang berlangsung dari beberapa hari hingga beberapa minggu. Poliuria boleh berlaku sebagai nokturia, inkontinensia kencing pada waktu malam atau siang hari; pada kanak-kanak yang tidak pergi ke tandas sendiri, ibu bapa mungkin menyedari bahawa lampin sering menjadi basah atau berat. Kira-kira separuh daripada anak-anak menurunkan berat badan akibat peningkatan katabolisme, dan proses pertumbuhannya juga terganggu. Keletihan, kelemahan, ruam candida, penglihatan kabur (disebabkan keadaan lensa hiperosmolar dan badan vitreous), dan / atau mual dan muntah (kerana ketoneemia) juga mungkin muncul pada mulanya..

Diabetes jenis 2 pada kanak-kanak sering tanpa gejala, dan keadaan mereka dapat dikesan hanya dengan pemeriksaan rutin. Walau bagaimanapun, sebilangan kanak-kanak mengalami gejala hiperglikemia, keadaan hiperglikemik hiperlismolar, atau, walaupun terdapat kesalahpahaman umum, DKA.

Komplikasi diabetes pada kanak-kanak

Ketoasidosis diabetes adalah perkara biasa di kalangan pesakit dengan diabetes jenis 1; setiap tahun ia berlaku pada kira-kira 1-10% pesakit, biasanya disebabkan oleh fakta bahawa mereka tidak mengambil insulin. Faktor risiko lain untuk DKA termasuk ketoasidosis episod sebelumnya, keadaan sosial yang sukar, kemurungan atau gangguan mental yang lain, penyakit bersamaan, dan penggunaan pam insulin (kerana pemintalan atau keluar kateter, penyerapan insulin yang lemah kerana keradangan di tempat infusi atau kerosakan pam). Doktor dapat membantu meminimumkan faktor risiko melalui pendidikan, kaunseling, dan sokongan pesakit..

Masalah psikososial sangat biasa berlaku pada kanak-kanak dengan diabetes dan keluarganya. Kira-kira separuh daripada kanak-kanak mengalami kemurungan, kegelisahan, atau masalah psikologi yang lain. Gangguan makan adalah masalah serius pada remaja, yang kadang-kadang mungkin terlepas dari pemberian insulin, sehingga berusaha mengawal berat badan. Masalah psikososial juga dapat menyebabkan penurunan kontrol glikemik, yang mempengaruhi bagaimana anak-anak mengikuti diet dan / atau rejimen ubat. Pekerja sosial dan profesional kesihatan mental (sebagai sebahagian daripada pasukan antara disiplin) dapat membantu mengenal pasti dan mengurangkan penyebab psikologi kawalan glisemik yang buruk..

Komplikasi vaskular jarang berlaku pada masa kanak-kanak. Walau bagaimanapun, perubahan patologi awal dan gangguan fungsi mungkin muncul beberapa tahun selepas permulaan penyakit dengan diabetes jenis 1; kawalan glisemik buruk jangka panjang adalah faktor risiko jangka panjang terbesar untuk perkembangan komplikasi vaskular. Komplikasi mikrovaskular termasuk nefropati diabetes, retinopati, dan neuropati. Mikroangiopati lebih sering terjadi pada anak-anak dengan diabetes tipe 2 daripada dengan diabetes tipe 1, dan dengan diabetes tipe 2 dapat dikesan dengan diagnosis atau pada peringkat awal penyakit. Walaupun neuropati lebih kerap berlaku pada kanak-kanak yang diabetesnya bertahan lama (≥ 5 tahun) dan kurang dikawal (hemoglobin glikosilasi [HbA1c]> 10%), ia juga boleh muncul pada anak kecil di mana diabetes baru-baru ini berlaku dan terkawal dengan baik. Komplikasi makrovaskular termasuk kerosakan pada arteri koronari dan saluran periferal, serta strok.

Diagnostik

Glukosa plasma puasa ≥ 126 mg / dL (≥ 7.0 mmol / L).

Glukosa rawak ≥ 200 mg / dL (≥ 11.1 mmol / L).

Hemoglobin glikosilasi (HbA1c) ≥ 6.5%.

Kadang kala ujian toleransi glukosa oral

(Untuk Saranan Diagnostik, lihat juga Standar Persatuan Diabetes Amerika dalam Penjagaan Perubatan untuk Diabetes dan panduan untuk diabetes jenis 2 di kanak-kanak dan remaja) Persatuan Antarabangsa untuk Diabetes Kanak-kanak dan Remaja (ISPAD)).

Diagnosis diabetes pada kanak-kanak

Diagnosis diabetes dan prediabetes sama seperti pada orang dewasa, dan biasanya merangkumi penentuan glukosa plasma puasa atau glukosa rawak dan / atau tahap HbA1c, dan bergantung pada kehadiran atau ketiadaan gejala (Kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus dan disregulasi metabolisme glukosa). Diabetes dapat didiagnosis dengan gejala klasik diabetes dan peningkatan glukosa darah (glukosa plasma ≥ 200 mg / dL (≥ 11.1 mmol / L) atau glukosa puasa ≥ 126 mg dL (≥ 7.0 mmol / L) menahan diri dari makan selama 8 jam).

Ujian toleransi glukosa oral tidak diperlukan, dan tidak boleh dilakukan jika diabetes boleh didiagnosis dengan kriteria lain. Sekiranya perlu, ujian dilakukan dengan menggunakan 1.75 g / kg (maksimum 75 g) glukosa yang dilarutkan dalam air. Ujian ini boleh berguna pada kanak-kanak tanpa gejala diabetes atau dengan gejala ringan atau atipikal, serta dalam kes diabetes jenis 2 yang disyaki atau bentuk diabetes monogenik. NBA1c kriteria ini biasanya digunakan untuk mendiagnosis diabetes jenis 2 dan hiperglikemia, yang mesti disahkan.

Kriteria diagnostik untuk diabetes dan disregulasi metabolisme glukosa

Metabolisme glukosa terganggu

GPN (mg / dL [mmol / L])

GPN = glukosa plasma puasa; NYA1c = tahap hemoglobin glikosilasi; PHTT = ujian toleransi glukosa oral, tahap glukosa selepas 2 jam.

Kaedah pemeriksaan awal dan diagnostik makmal

Pada pesakit dengan diabetes yang disyaki tidak kelihatan sakit, ujian awal harus merangkumi panel metabolik asas, termasuk elektrolit dan glukosa, serta urinalisis. Pada pesakit, ujian juga merangkumi kajian komposisi gas darah arteri atau vena, ujian hati berfungsi, penentuan kalsium, magnesium, fosforus dan hematokrit.

Diagnosis jenis diabetes

Ujian tambahan harus dilakukan untuk mengesahkan jenis diabetes, termasuk:

Tahap C-peptida dan insulin (jika belum dirawat dengan insulin)

Tahap NYA1c (jika belum ditentukan)

Ujian untuk autoantibodi terhadap protein sel islet pankreas

Autoantibodi merangkumi dekarboksilase asid glutamat, insulin, protein yang berkaitan dengan insulinoma, dan pengangkut zink ZnT8. Lebih daripada 90% pesakit dengan diabetes jenis 1 yang baru didiagnosis mempunyai ≥ 1 dari autoantibodi ini, sementara ketiadaan antibodi adalah tanda diabetes jenis 2. Walau bagaimanapun, kira-kira 10 hingga 20% kanak-kanak dengan fenotip diabetes jenis 2 mempunyai autoantibodi dan diklasifikasikan sebagai diabetes jenis 1, kerana kanak-kanak seperti itu lebih cenderung memerlukan terapi insulin dan berisiko lebih tinggi terkena penyakit autoimun lain..

Diagnosis bentuk diabetes monogenik adalah tugas penting, kerana rawatannya berbeza dengan rawatan diabetes jenis 1 dan diabetes jenis 2. Diagnosis ini dapat diandaikan pada anak-anak dengan riwayat keluarga diabetes yang tidak mempunyai ciri khas diabetes jenis 2; iaitu, mereka hanya mengalami sedikit peningkatan glukosa puasa (100-150 mg / dl) atau hiperglikemia pasca puan, mereka masih muda dan tidak gemuk, tidak mempunyai autoantibodi atau tanda-tanda ketahanan insulin (contohnya, distrofi kulit berpigmen papillary). Ujian genetik tersedia untuk mengesahkan bentuk diabetes monogenik. Ujian ini memainkan peranan penting, kerana beberapa bentuk diabetes monogenik dapat berkembang seiring bertambahnya usia..

Menguji komplikasi dan gangguan lain

Pesakit dengan diabetes jenis 1 harus diperiksa untuk penyakit autoimun yang lain. Untuk melakukan ini, tentukan tahap antibodi seliak (penyakit seliak: Diagnosis), hormon perangsang tiroid, tiroksin dan antibodi tiroid (Gambaran Keseluruhan Fungsi Tiroid: Kaedah makmal untuk menilai fungsi tiroid).

Pesakit diabetes jenis 2 menjalani ujian hati, menentukan profil lipid puasa dan nisbah albumin / kreatinin urin pada masa diagnosis, kerana kanak-kanak ini (tidak seperti pesakit diabetes jenis 1 yang telah berkembang selama bertahun-tahun) sering mempunyai penyakit bersamaan, seperti hati berlemak, hiperlipidemia, hipertensi arteri. Kanak-kanak dengan tanda-tanda komplikasi klinikal juga harus diperiksa untuk:

Obesiti: Ujian untuk steatohepatitis bukan alkohol

Mengantuk atau Berdengkur Siang: Uji Sindrom Apnea Tidur Obstruktif

Ketidakteraturan Hirsutisme, Jerawat, atau Menstruasi: Ujian untuk Sindrom Ovari Polikistik

Pemeriksaan diabetes

Kanak-kanak tanpa manifestasi klinikal (≤ 18 tahun) yang berisiko harus diperiksa untuk diabetes jenis 2 atau prediabetes dengan mengukur HbA1c. Buat pertama kalinya, ujian ini mesti dilakukan pada usia 10 tahun atau pada permulaan baligh, jika baligh berlaku pada usia yang lebih awal, dan harus diulang setiap 3 tahun.

Kanak-kanak yang berisiko termasuk mereka yang mempunyai berat badan berlebihan (BMI> 85 peratus mengikut usia dan jantina atau nisbah berat badan dan tinggi> 85 peratus) dan yang mempunyai 2 gejala berikut:

Kehadiran dalam sejarah saudara mara tahap 1 atau ke-2 dengan diabetes jenis 2

Warisan Orang Asli Amerika, Afrika Amerika, Orang Asia Hispanik, dan Kepulauan Pasifik

Diabetes kehamilan ibu atau diabetes ibu

Rawatan

Diet dan senaman

Pada diabetes jenis 1, insulin

Pada diabetes jenis 2, metformin dan kadang-kadang insulin

Pendidikan dan rawatan intensif kanak-kanak dan remaja dapat membantu mencapai tujuan terapi, iaitu menormalkan tahap glukosa darah, meminimumkan jumlah episod hipoglikemia dan mencegah atau melambatkan komplikasi (permulaan dan perkembangannya). Untuk cadangan rawatan, lihat juga standard Persatuan Diabetes Amerika dalam rawatan perubatan diabetes dan garis panduan diabetes jenis 2 Persatuan Antarabangsa untuk Diabetes Kanak-kanak dan Remaja (ISPAD).

Perubahan gaya hidup

Perubahan gaya hidup yang memberi manfaat kepada semua pesakit termasuk:

Pemakanan berkala dalam jumlah yang sesuai dengan keperluan badan

Mengehadkan pengambilan karbohidrat dan lemak tepu

Meningkatkan aktiviti fizikal

Secara umum, istilah diet harus dielakkan menggunakan rancangan makan atau diet yang sihat sebagai gantinya. Penekanan utama adalah mempromosikan pemakanan yang baik untuk sistem kardiovaskular, rendah kolesterol dan lemak tepu..

Dengan diabetes jenis 1, populariti rejimen basal-bolus dan penggunaan jumlah karbohidrat (ibu bapa mengira jumlah karbohidrat dalam makanan yang dimasak dan menggunakan angka ini untuk mengira dos insulin yang diperkenalkan sebelum makan) telah mengubah strategi pemakanan. Dengan pendekatan fleksibel ini, pengambilan makanan tidak ditentukan dengan begitu ketat. Sebaliknya, menu berdasarkan pilihan pemakanan yang biasa dilakukan oleh kanak-kanak, dan bukan pada diet optimum yang tidak mungkin dipatuhi oleh anak itu, dan dos insulin dipilih mengikut pengambilan karbohidrat sebenar. Nisbah insulin untuk karbohidrat adalah individu, tetapi bergantung pada usia, tahap aktiviti, status akil baligh dan jangka masa dari diagnosis awal. Peraturan praktikal yang baik untuk pertumbuhan insulin pada usia yang berbeza:

Dari lahir hingga 5 tahun: 1 unit insulin setiap 30 g karbohidrat

Dari 6 hingga 12 tahun: 1 unit insulin setiap 15 g karbohidrat

Remaja: 1 unit insulin setiap 8 - 10 g karbohidrat

Pada diabetes jenis 2, pesakit disarankan untuk menurunkan berat badan dan dengan itu meningkatkan kepekaan insulin. Peraturan asas yang baik untuk menentukan jumlah kalori yang diperlukan oleh kanak-kanak berumur 3 hingga 13 tahun ialah 1000 kalori + (100 × umur anak dalam beberapa tahun). Langkah mudah untuk meningkatkan diet anda dan mengawal pengambilan kalori termasuk:

Hilangkan minuman bergula dan makanan halus, gula sederhana (mis. Gula-gula olahan dan sirap jagung fruktosa tinggi)

Melawan kebiasaan melangkau makanan

Mengelakkan “makanan ringan” yang kerap di siang hari

Kawalan Saiz Berkhidmat

Mengehadkan makanan tinggi kalori dan tinggi lemak di rumah

Peningkatan pengambilan serat (lebih banyak buah-buahan dan sayur-sayuran dalam diet)

Rejimen terapi insulin untuk diabetes jenis 1

Insulin adalah asas untuk rawatan diabetes jenis 1. Bentuk sediaan insulin yang tersedia serupa dengan yang digunakan pada orang dewasa (permulaan, puncak, dan jangka masa tindakan persiapan insulin manusia *). Insulin harus diberikan sebelum makan, kecuali kanak-kanak kecil yang pengambilan makanan sukar diramalkan. Rejimen dos bergantung pada usia, tahap aktiviti, akil baligh, dan masa dari diagnosis. Dalam beberapa minggu setelah diagnosis, banyak pesakit mengalami penurunan sementara dalam keperluan insulin akibat sisa fungsi sel beta (fasa bulan madu). Fasa bulan madu ini dapat berlangsung dari beberapa bulan hingga 2 tahun, setelah itu keperluan untuk insulin, sebagai peraturan, adalah 0,7 - 1 unit / kg / hari. Semasa akil baligh, pesakit memerlukan dos yang lebih tinggi (hingga 1.5 unit / kg / hari) untuk mengimbangi ketahanan insulin kerana peningkatan kadar hormon pada masa baligh.

Jenis rejimen terapi insulin termasuk:

Mod Suntikan Pelbagai Harian (MDI) (selalunya rejimen bolus basal)

Terapi pam insulin

Rejimen insulin gabungan

Sebilangan besar orang dengan diabetes jenis 1 harus diberi rejimen rawatan dengan inhaler aerosol dosis meter (3 hingga 4 suntikan insulin basal dan prandial sehari) atau pam insulin sebagai sebahagian daripada rejimen insulin intensif untuk meningkatkan kawalan metabolik.

Regimen bolus basal biasanya merupakan rejimen rawatan yang disukai dengan inhaler aerosol dosis meter (MDI). Dalam rejimen ini, kanak-kanak mendapat dos insulin harian setiap hari, yang kemudian (sebelum setiap makan) ditambah dengan dos insulin bertindak pendek yang dihitung berdasarkan pengambilan karbohidrat yang diharapkan dan tahap yang diukur glukosa. Dos basal boleh diberikan 1 kali / hari (kadang-kadang pada anak-anak yang lebih muda, setiap 12 jam) dalam bentuk suntikan insulin bertindak panjang (glargine atau detemir) dengan bolus tambahan dalam bentuk suntikan insulin bertindak pendek yang berasingan (biasanya aspart atau lizpro). Suntikan glargine atau detemir biasanya diberikan pada waktu makan malam atau pada waktu tidur dan tidak boleh dicampurkan dengan insulin pendek. Rejimen basal-bolus tidak sesuai apabila tidak ada pengawasan yang baik terhadap anak, terutama ketika orang dewasa tidak dapat melakukan suntikan pada waktu siang di sekolah atau tadika.

Bentuk tetap rejimen inhaler aerosol dosis meter (MDI) dapat digunakan jika rejimen basal-bolus tidak sesuai (misalnya, kerana keluarga memerlukan rejimen yang lebih sederhana, anak atau orang tua mempunyai akupunktur, suntikan sebelum makan siang tidak dapat diberikan, kerana anak berada sekolah atau tadika), tetapi kurang biasa digunakan. Dalam mod ini, kanak-kanak, sebagai peraturan, menerima protamine neutral Hagedorn (NPH insulin) sebelum sarapan, makan malam, dan waktu tidur, dan juga menerima insulin bertindak pendek sebelum sarapan dan makan malam. Oleh kerana NPH dan insulin bertindak pendek dapat dicampurkan, rejimen ini memberikan suntikan lebih sedikit daripada rejimen basal-bolus. Walau bagaimanapun, diet ini kurang memberi kelonggaran, memerlukan jadual makan dan makanan ringan harian, dan sebahagian besarnya digantikan oleh analog insulin, glargine dan detemir, kerana risiko hipoglikemia lebih rendah.

Semasa dirawat dengan pam insulin, insulin basal dihantar pada kelajuan tetap atau berubah dengan infus subkutan berterusan insulin bertindak cepat (CSII) melalui kateter subkutan. Bolus pemakanan dan pembetulan juga dihantar melalui pam insulin. Dos basal membantu mengekalkan kadar glukosa darah antara waktu makan dan pada waktu malam. Menggunakan pam insulin untuk memberikan dos basal memberikan fleksibiliti maksimum; pam boleh diprogramkan untuk memberikan dos insulin yang berlainan pada waktu yang berbeza pada waktu siang dan malam.

Rejimen insulin gabungan merangkumi penggunaan ubat 70/30 (70% insulin aspart protamine / 30% insulin biasa) atau 75/25 (75% insulin lispro protamine / 25% insulin lispro). Rejimen insulin gabungan bukanlah pilihan terbaik, tetapi lebih mudah dan mungkin diperhatikan dengan lebih teliti, kerana memerlukan suntikan yang lebih sedikit. Kanak-kanak diberi dos yang ditetapkan dua kali sehari, dengan dua pertiga daripada jumlah dos harian yang diberikan sebelum sarapan, dan satu pertiga sebelum makan malam. Walau bagaimanapun, mod ini memberikan lebih sedikit fleksibiliti dalam waktu dan jumlah makanan, dan juga kurang tepat daripada yang lain, kerana nisbah tetap.

Doktor harus memilih rejimen rawatan yang paling sesuai yang boleh dipatuhi oleh anak-anak dan keluarganya untuk memaksimumkan kawalan glisemik dan, dengan itu, mengurangkan risiko komplikasi vaskular jangka panjang..

Sasarkan tahap glukosa dan HbA 1c dengan diabetes jenis 1

Tahap Glukosa Plasma Sasaran (Tahap Glukosa Sasaran dan HbA 1c pada kanak-kanak dan remaja) ditetapkan untuk mengekalkan keseimbangan antara keperluan untuk menormalkan tahap glukosa dan risiko hipoglikemia. Pesakit di luar fasa bulan madu harus berusaha memastikan bahawa ≥ 50% tahap glukosa darah mereka berada dalam had normal (dari 70 hingga 180 mg / dl [3,9 hingga 10 mmol / l]) dan insulin untuk makan, mempunyai kemampuan yang lebih baik untuk membetulkan hiperglikemik nilai, dan berpotensi dapat mengesan hipoglikemia lebih awal, yang memungkinkan untuk diperbetulkan (iaitu, pengambilan karbohidrat berlebihan, untuk rawatan hipoglikemia, yang membawa kepada hiperglikemia).

Rawatan memerlukan pendekatan individu, dengan mempertimbangkan usia pesakit, tempoh diabetes, penyakit bersamaan dan keadaan psikososial. Risiko hipoglikemia pada kanak-kanak dengan hipoglikemia yang tidak dapat dilihat atau orang dewasa yang tidak mencukupi untuk mengenali gejala hipoglikemia dapat membatasi keinginan berterusan untuk mencapai tujuan rawatan.

Sasarkan tahap glukosa dan HbA 1c pada kanak-kanak dan remaja

Pemantauan sendiri glukosa darah (mg / dl [mmol / l])

Selepas makan

Waktu tidur

NYA1c = hemoglobin glikosilasi.

Berdasarkan Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, et al: Penilaian dan pemantauan kawalan glisemik pada kanak-kanak dan remaja dengan diabetes. Pediatr Diabetes 15 (suplemen 20): S102 - S114, 2014. doi: 10.1111 / pedi.12190.

Rawatan komplikasi diabetes jenis 1

Hipoglikemia adalah komplikasi kritikal tetapi kerap berlaku pada kanak-kanak yang menjalani rawatan insulin secara intensif. Sebilangan besar kanak-kanak mengalami beberapa episod hipoglikemia ringan yang hilang setelah mengambil 15 g karbohidrat cepat (mis. 4 auns jus, tablet glukosa, gula-gula keras, keropok atau glukosa gel).

Hipoglikemia yang teruk, yang ditakrifkan sebagai episod yang memerlukan bantuan, untuk pemberian karbohidrat atau glukagon, berlaku pada kira-kira 30% kanak-kanak setiap tahun, dan kebanyakan mereka mengalami episod ini sebelum usia 18 tahun. Anda boleh mencuba memberi karbohidrat oral, tetapi jika terdapat gejala neuroglikopenia (contohnya, perubahan tingkah laku, kekeliruan, kesukaran berfikir) yang mengganggu makan atau minum, 1 mg glukagon secara intravena biasanya digunakan. Sekiranya tidak dirawat, hipoglikemia yang teruk boleh menyebabkan sawan atau, bahkan, koma atau kematian. Peranti pemantauan glukosa berterusan masa nyata dapat membantu kanak-kanak dengan hipoglikemia yang tidak dapat dilihat kerana mereka mengeluarkan suara ketika tahap glukosa jatuh di bawah julat yang telah ditentukan, atau ketika glukosa turun dengan cepat (lihat Memantau tahap glukosa dan HbA1c).

Ketonuria / ketonemia paling kerap disebabkan oleh penyakit bersamaan, tetapi mungkin juga disebabkan oleh dos insulin yang diremehkan atau terlepas dan mungkin merupakan pendahulu kepada permulaan DKA. Oleh kerana pengesanan awal keton sangat penting untuk mencegah peralihan ke DKA dan meminimumkan keperluan rawatan kecemasan atau kemasukan ke hospital, adalah perlu untuk mendidik anak-anak dan ahli keluarga mereka tentang cara mengesan keton dalam air kencing atau darah kapilari menggunakan jalur ujian. Menguji darah untuk kehadiran keton mungkin lebih baik pada anak-anak yang lebih muda, anak-anak dengan DKA berulang, dan anak-anak menggunakan pam insulin, serta ketika sukar untuk mendapatkan sampel air kencing. Ujian keton harus dilakukan setiap kali anak jatuh sakit (tanpa mengira gula darah) atau ketika gula darah meningkat (biasanya> 240 mg / dl [13,3 mmol / L]). Tahap keton urin yang sederhana atau tinggi atau tahap keton darah> 1.5 mmol / L mungkin menunjukkan DKA, terutama jika anak-anak juga mengalami sakit perut, muntah, mengantuk, atau pernafasan cepat. Tahap keton air kencing yang rendah atau tahap keton darah antara 0,6 dan 1,5 mmol / L juga memerlukan tindakan.

Apabila keton dijumpai, kanak-kanak juga disuntik dengan insulin bertindak pendek, biasanya 10-20% daripada jumlah dos harian, setiap 2-3 jam sehingga keton hilang. Sebagai tambahan, untuk mengelakkan dehidrasi, perlu memberi cecair tambahan. Program ini untuk mengukur keton dan menyuntikkan cecair dan insulin tambahan semasa penyakit dan / atau hiperglikemia disebut "rawatan cuti sakit." Ibu bapa harus diarahkan untuk memberitahu kakitangan kejururawatan atau menghubungi jabatan kecemasan jika keton meningkat atau tidak hilang selepas 4 hingga 6 jam, atau jika keadaan klinikal bertambah buruk (misalnya, kegagalan pernafasan, muntah yang berpanjangan, perubahan status mental).

Diabetes jenis 2

Seperti diabetes jenis 1, perubahan gaya hidup adalah penting, iaitu meningkatkan pemakanan dan meningkatkan aktiviti fizikal.

Insulin mula diberikan kepada kanak-kanak yang dirawat dengan diabetes yang lebih teruk (HLA1c > 9% atau DKA); glargine, detemir, atau gabungan insulin boleh digunakan. Sekiranya tidak ada asidosis, metformin biasanya dimulakan pada masa yang sama. Keperluan untuk insulin dapat berkurang dengan cepat pada minggu-minggu pertama rawatan, apabila rembesan insulin endogen meningkat; insulin sering dihentikan beberapa minggu setelah memulihkan kawalan metabolik yang dapat diterima.

Metformin adalah pengaktif insulin dan satu-satunya ubat antihiperglikemik oral yang diluluskan untuk pesakit insulin. Malangnya, kira-kira separuh daripada remaja dengan diabetes jenis 2 tidak bertindak balas terhadap monoterapi metformin dan, akhirnya, memerlukan insulin.

Rawatan bentuk diabetes monogenik

Terapi bentuk diabetes monogenik secara individu dan bergantung pada subjenisnya. Subtipe glukokinase biasanya tidak memerlukan rawatan kerana kanak-kanak tidak berisiko mengalami komplikasi jangka panjang. Sebilangan besar pesakit dengan subtipe HNF-4-α dan HNF-1-α bertindak balas terhadap rawatan sulfonylurea, tetapi sebahagiannya akhirnya memerlukan insulin. Ubat hipoglikemik oral lain, seperti metformin, umumnya tidak berkesan..

Memantau tahap glukosa dan HbA 1c

Peperiksaan berkala merangkumi:

Beberapa pemeriksaan glukosa darah kapilari setiap hari

Pengukuran NYA1c setiap 3 bulan.

Pada diabetes jenis 1, kadar glukosa darah harus diukur menggunakan sampel darah kapilari sebelum semua makanan dan sebelum makanan ringan sebelum tidur. Anda juga harus memeriksa tahap pada waktu malam (sekitar 2 hingga 3 malam), jika anda mengesyaki hipoglikemia pada waktu malam (misalnya, disebabkan oleh hipoglikemia atau senaman yang kuat pada siang hari, atau apabila dos insulin meningkat). Oleh kerana senaman dapat menurunkan kadar glukosa dalam 24 jam, kadar harus diperiksa lebih kerap pada hari ketika anak-anak melakukan senaman atau lebih aktif. Untuk mengelakkan hipoglikemia, kanak-kanak dapat meningkatkan pengambilan karbohidrat atau menurunkan dos insulin mereka sebelum aktiviti meningkat. "Rawatan semasa cuti sakit" harus dilakukan dengan hiperglikemia atau penyakit.

Ibu bapa setiap hari mesti menulis secara terperinci semua faktor yang boleh mempengaruhi kawalan glisemik, termasuk tahap glukosa darah, masa dan dos insulin, pengambilan karbohidrat dan tahap aktiviti fizikal; serta faktor-faktor lain yang berkaitan (mis. penyakit, makanan ringan, dos insulin yang hilang).

Sistem pemantauan glukosa berterusan (CGM) menggunakan transduser subkutan untuk mengukur glukosa dalam cecair ekstraselular setiap 1 hingga 5 minit. Sistem CGM dikalibrasi untuk kadar glukosa darah kapilari dan mengirimkan hasilnya secara tanpa wayar ke monitor dan memaparkan peranti yang dapat disatukan ke dalam pam insulin atau dijalankan secara terpisah. Dengan mengenal pasti kes hiperglikemia berterusan dan episod peningkatan risiko hipoglikemia, sistem CGM membantu pesakit diabetes jenis 1 dengan lebih selamat mengawal glikemia. Semua peranti membolehkan anda menetapkan tahap sasaran; penggera akan memberi amaran kepada pengguna jika tahap glukosa lebih tinggi atau lebih rendah daripada sasaran, dan beberapa CGM yang dimasukkan ke dalam pam boleh menangguhkan dos basal sehingga 2 jam ketika tahap glukosa jatuh di bawah ambang yang ditetapkan. Walaupun peranti CGM dapat digunakan dalam mod apa pun, ia biasanya digunakan oleh pesakit dengan pompa insulin.

Apa yang disebut "pankreas tiruan" (sistem penghantaran insulin gelung tertutup) telah disetujui oleh FDA untuk pesakit yang berumur 14 tahun dan lebih tua. Data dari sistem kawalan glukosa darah automatik menggunakan algoritma komputer yang kompleks yang terdapat pada telefon pintar atau peranti serupa. Sistem pankreas buatan digabungkan dengan sensor CGM dan pam insulin untuk menentukan tahap glukosa darah dan mengawal penghantaran insulin. Sistem sedemikian membantu mengawal dos insulin dengan lebih dekat dan mengehadkan episod hiperglikemia dan hipoglikemia..

Pada diabetes jenis 2, glukosa darah harus diukur secara berkala, tetapi biasanya lebih jarang daripada diabetes jenis 1. Kekerapan pemantauan diri terhadap kadar glukosa darah (SMBG) harus dibuat secara individu dengan mengambil kira tahap glukosa puasa pesakit dan setelah makan, tahap kawalan glisemia yang dianggap dapat dicapai, dan sumber daya yang ada. Kekerapan pemantauan harus meningkat jika kontrol glikemik tidak dapat dicapai, selama sakit, atau ketika gejala hipoglikemia atau hiperglikemia dirasakan. Setelah tujuan rawatan tercapai, pengukuran rumah dikurangkan menjadi beberapa ukuran glukosa darah puasa dan setelah makan seminggu.

Tahap HbA1c hendaklah diukur setiap 3 bulan. dengan diabetes jenis 1 dan diabetes jenis 2, jika insulin digunakan atau dengan kawalan metabolik yang tidak mencukupi. Jika tidak, dengan diabetes jenis 2, pengukuran dapat dilakukan 2 kali setahun, walaupun frekuensi optimum adalah setiap 3 bulan.

Pemeriksaan komplikasi diabetes

Pesakit diperiksa secara berkala untuk komplikasi bergantung pada jenis diabetes mellitus (Pemeriksaan kanak-kanak untuk komplikasi diabetes). Sekiranya terdapat komplikasi, ujian seterusnya lebih kerap dilakukan.

Baca Mengenai Faktor Risiko Diabetes
Pilihan diabetesBerkongsi antara bentuk diabetes monogenik,%Mutasi genKecacatan utamaRawatan
MODY-13-5Faktor Nuklear Hepatosit 4αKekurangan insulinSulfonylureas, Prandial Insulin
MODY-215–20GlukokinaseKekurangan insulin ringan, kekurangan gejalaDiet, jarang sekali persediaan sulfonylurea
MODY-370Faktor Nuklear Hepatosit 1αKekurangan rembesan insulin yang dirangsangDiet, sulfonylurea, dengan jangka panjang - insulin
MODY-4